內(nèi)鏡雙乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺手術(shù)與內(nèi)鏡乳暈徑路甲狀腺手術(shù)臨床療效比較

張毅+董劍達(dá)+季敬璋+鄭志強(qiáng)

[摘要] 目的 通過與內(nèi)鏡雙乳暈徑路甲狀腺手術(shù)（BBAET）臨床療效的對比，探討內(nèi)鏡雙乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺手術(shù)（BBIAA）的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2012年8月～2014年8月行BBIAA與BBAET進(jìn)行單側(cè)甲狀腺切除的各25例臨床資料，比較兩組的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)分離皮瓣的面積、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天VAS疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)分離皮瓣的面積、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天VAS疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥均沒有顯著差異。 結(jié)論 與內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（BBAET）相比，BBIAA是安全的、可行的，具有美容、疼痛輕、易推廣的優(yōu)點，可以作為BBAET的替代手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡；甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺；對比

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0140-03

完全內(nèi)鏡雙乳暈徑路甲狀腺手術(shù)（bilateral breast approach endoscopic thyroidectomy， BBAET）是目前常用的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方法，其操作容易，視野好，對雙側(cè)病變都可處理。但該方法在患者胸前會留有一小的手術(shù)瘢痕，有時可能出現(xiàn)瘢痕疙瘩，既影響美觀，又會引起傷口瘙癢隱痛等不適。完全內(nèi)鏡雙乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺手術(shù)（bilateral breast and ipsilateral axillaryapproach， BBIAA）作為一種在BBAET基礎(chǔ)上改良的方法，能更好地解決瘢痕美觀的問題，但其療效尚需探討。本文通過與BBAET進(jìn)行臨床效果對比，探討B(tài)BIAA方法的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年8月～2014年8月行BBAET 和BBIAA切除甲狀腺患者各25例，其中BBAET組男6例，女19例，平均年齡（41.1±8.2）歲（27～51歲），病理診斷為甲狀腺腺瘤16例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例；BBIAA組男8例，女17例，平均年齡（39.5±9.6）歲（26～50歲），病理診斷為甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例。兩組患者一般資料比較無顯著差異。

1.2方法

1.2.1 BBAET方法 在氣管插管全麻下患者采取仰臥位姿勢，并將兩腿分開、略墊高頸肩部。主刀醫(yī)生站在患者的兩腿之間，患者的頭部上方放置監(jiān)視器，助手分別在患者的左右兩邊。乳溝中間及左右乳暈上緣各切約10 mm、10 mm和5 mm的皮膚切口，分離皮下疏松結(jié)締組織，暴露甲狀腺。手術(shù)方法多為次全切除術(shù)和腺葉切除術(shù)，術(shù)中注意避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等。完成切除后，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從中間10 mm切口取出。最后引流管從左乳10mmTrocar引出，可吸收縫線美容縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 BBIAA方法 在氣管插管全麻下患者取仰臥位姿勢，并將兩腿分開、略墊高頸肩部。主刀醫(yī)生站在患者的兩腿之間，患者的頭部上方放置監(jiān)視器，助手分別在患者的左右兩邊。腫塊同側(cè)乳暈上緣、腋窩及另一側(cè)乳暈上緣分別切10 mm、10 mm、5 mm的切口，分離皮下疏松結(jié)締組織，暴露甲狀腺。甲狀腺分離、切除方法同BBAET，創(chuàng)面引流管從腋窩10 mm Trocar引出，用可吸收縫線美容縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 手術(shù)分離皮瓣面積計算方法

對分離皮瓣周邊的皮膚作標(biāo)記，畫出皮瓣的大致范圍，通過測量皮瓣的長寬，估算其面積。

1.4疼痛評分

VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0 ～10分）：0分：無痛；3分以下：疼痛比較輕微，可以忍受；4～6分：疼痛較嚴(yán)重，影響患者的睡眠質(zhì)量，但還能忍受；7～10分：疼痛非常明顯，難以忍受，造成患者無法入睡及進(jìn)食[1]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

釆用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。兩組在手術(shù)時間、手術(shù)分離皮瓣的面積、術(shù)后第1天引流量方面相差不大，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)中出血量方面BBIAA組比BBAET組要少，但兩組間沒有顯著差異（P>0.05）；術(shù)后第1天VAS評分BBIAA組低于BBAET組，但差異不明顯（P>0.05）；BBIAA組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，而BBAET組發(fā)生2例喉返神經(jīng)損傷，但兩組差異不顯著（P>0.05）；兩組患者均于術(shù)后2～3 d出院，術(shù)后隨訪 20個月未見復(fù)發(fā)；BBIAA組患者對切口的美容效果更為滿意。

3 討論

自O(shè)hgami等報道了內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)以來[2]，已經(jīng)有多種不同的手術(shù)路徑應(yīng)用于臨床，如腋窩徑路的腋窩雙側(cè)乳暈徑路（ABBA）、雙側(cè)腋窩乳暈徑路（BABA）[3-9]、 乳暈徑路的雙乳暈徑路（BBAET）[10-14]等，每種手術(shù)方法都具有優(yōu)缺點，操作難易程度也不同。其中BBAET是目前較為常用的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方法，操作簡便，恢復(fù)快，但此方法在胸前留有一小的手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)瘢痕增生，產(chǎn)生疙瘩，不但影響美觀，還會引起瘙癢隱痛等不適。造成該情況出現(xiàn)的原因考慮為切口較小，在取標(biāo)本時有困難，特別是較大的標(biāo)本，常需要對切口進(jìn)行擴(kuò)張和延長，加大了創(chuàng)傷面，而且胸壁組織血供不豐富，常常導(dǎo)致切口瘢痕愈合，影響美觀。隨著人民生活水平的提高，開始追求能在較小損傷完成手術(shù)的基礎(chǔ)上傷口愈合能有更好的美容效果的手術(shù)方法。

BBIAA是在BBAET基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將原胸壁的小切口轉(zhuǎn)移到腋窩，這樣就避免了胸壁上的瘢痕，位于乳暈的切口愈合后其顏色和乳暈一致，不易觀察到瘢痕，而腋窩的切口愈合后可以被腋窩皺折很好地隱蔽，美容效果非常好，但其療效尚處于研究中。我們對本院以往行BBIAA與BBAET切除甲狀腺各25例病例進(jìn)行對比分析：兩組在手術(shù)時間、出血量、手術(shù)分離皮瓣面積，術(shù)后第1天引流量、術(shù)后第1天VAS評分等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明BBIAA具有與BBAET一樣的臨床效果，沒有延長手術(shù)時間、增大手術(shù)分離皮瓣面積，也沒有增加創(chuàng)傷程度和術(shù)后疼痛程度，且BBIAA胸壁沒有手術(shù)瘢痕，美容效果比BBAET好。endprint

內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)具備創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點[15]。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體創(chuàng)傷的大小和術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度由手術(shù)分離皮瓣的面積的大小決定[16]。因此在選擇內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方法時應(yīng)選擇分離皮瓣面積小且能有較好美容效果的手術(shù)方式，同一種手術(shù)方式中也不能過大地分離皮瓣而達(dá)到降低操作難度目的，過大的分離往往會加重機(jī)體的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛是創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的一種反應(yīng)，也是術(shù)后常見的癥狀。同時手術(shù)時間也決定創(chuàng)傷程度，過長的手術(shù)時間，會導(dǎo)致創(chuàng)傷加重。本研究中BBIAA組創(chuàng)口面積小，手術(shù)時間短，術(shù)后第一天VAS評分低，疼痛輕，是一種較好的微創(chuàng)手術(shù)方式。

神經(jīng)損傷是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥[17-19]，其發(fā)生與手術(shù)方式、技術(shù)熟練度、所用器械等相關(guān)。和許多作者報道了腔鏡甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥情況一樣[20]，BBAET組出現(xiàn)了2例喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，而BBIAA由于在手術(shù)的操作過程中注意了神經(jīng)的位置和走向，并做到細(xì)致辨認(rèn)甲狀旁腺的位置并保護(hù)其血供，緊貼甲狀腺被膜進(jìn)行精細(xì)化操作，減少神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，故未出現(xiàn)并發(fā)癥。因此BBIAA手術(shù)方法更加可靠。

總之，BBIAA手術(shù)方法是一種安全可行、具有很好美容效果的內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。與BBAET方法相比較有相似療效，且并發(fā)癥更少，美容效果更好，是一種適合推廣的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Katz J，Melzack R. Measurement of pain[J]. Surg Clin North Am，1999，79（2）：231-352.

[2] Ohgami M，Ishil S，Arisawa Y，et al. Scarless endoscopic thyriodectomy，breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（1）：1-4.

[3] Udomsawaengsup S，Navicharem P，Tharavej C，et al. Endoscopic transaxillary thyroid lobectomy：Flexible vsrigid laparoscope[J]. J Med Assoc Thai，2004，87（5）：10-14.

[4] Yoon JH，Park CH，Chung WY. Gasless endoscopic thy-roidectomy via an axillary approach：Experience of 30 cases[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ，2006，16（4）：226-231.

[5] Jung EJ，Park ST，Ha WS，et al .Endoscopic thyroidectomy using agasless axillary approach[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（1）：21-25.

[6] Witzel K. The axillary access in unilateral thyroid resection[J]. Langenbecks Arch Surg ，2007，392（5）：617-621.

[7] Duncan TD，Rashid Q，Speights F，et al. Endoscopic transaxillary approach to the thyroid gland：Our early experience[J].Surg Endosc，2007， 21（12）：2166-2171.

[8] Ikeda Y，Takami H，Niimi M，et al. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J]. Surg Endosc，2001，15（11）：1362-1364.

[9] Chantawibul S，Lokechareonlarp S，Pokawatana C. Total video endoscopic thyroidectomy by an axillary approach.laparoendosc[J]. Adv Surg Tech A，2003，13（5）：295-299.

[10] Takami H，Ikeda Y. Minimally invasive thyroidectomy.ANZ J Surg，2002，72（11）：841-842.

[11] Park YL，Han WK，Bae WG. 100 cases of endoscopic thyroidectomy：Breast approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（1）：20-25.

[12] Cho YU，Park IJ，Choi KH，et al. Gasless endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach using a flap-lifting system[J]. Yonsei Med J ，2007，48（3）：480-487.

[13] Ohgami M，Ishii S，Arisawa Y，et al. Scarless endoscopic thyroidectomy：Breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（1）：14.endprint

[14] Yamamoto M，Sasaki A，Asahi H，et al. Endoscopic subtotal thyroidectomyfor 50 patients with Graves' disease[J]. Surg Today，2001，31（1）：1-4.

[15] Zhang J，Han GS，Wang CC. Clinical study of trauma induced from endoscopic thyroidectomy with breast areola approach[J]. China Journal of Endoscopy，2006，12（1）：28-30.

[16] Kim JS，Kim KH，Ahn CH，et al. A clinical analysis of gasless endoscopic thyroidectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（4）：268-272.

[17] Ganger PG，Reeve TS，Delbridge LW. Endoscopically assisted，minimally invasive parathyroidectomy[J]. Br J Surg，1999，86（12）：1563-1566.

[18] Miccoli P，Berti P，Raffaelli M. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J]. Am J Surg，2001，181（2）：567-570.

[19] Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy：A prospective randomized study[J]. Surgery，2001，130（6）：1039-1043.

[20] Miccoli P，Rocco Bellantone，Michel Mourad，et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy：Multiinstitutional experience[J]. World JSurg，2002，26（1）：972-975.

（收稿日期：2014-10-17）endprint

[14] Yamamoto M，Sasaki A，Asahi H，et al. Endoscopic subtotal thyroidectomyfor 50 patients with Graves' disease[J]. Surg Today，2001，31（1）：1-4.

[15] Zhang J，Han GS，Wang CC. Clinical study of trauma induced from endoscopic thyroidectomy with breast areola approach[J]. China Journal of Endoscopy，2006，12（1）：28-30.

[16] Kim JS，Kim KH，Ahn CH，et al. A clinical analysis of gasless endoscopic thyroidectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（4）：268-272.

[17] Ganger PG，Reeve TS，Delbridge LW. Endoscopically assisted，minimally invasive parathyroidectomy[J]. Br J Surg，1999，86（12）：1563-1566.

[18] Miccoli P，Berti P，Raffaelli M. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J]. Am J Surg，2001，181（2）：567-570.

[19] Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy：A prospective randomized study[J]. Surgery，2001，130（6）：1039-1043.

[20] Miccoli P，Rocco Bellantone，Michel Mourad，et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy：Multiinstitutional experience[J]. World JSurg，2002，26（1）：972-975.

（收稿日期：2014-10-17）endprint

[14] Yamamoto M，Sasaki A，Asahi H，et al. Endoscopic subtotal thyroidectomyfor 50 patients with Graves' disease[J]. Surg Today，2001，31（1）：1-4.

[15] Zhang J，Han GS，Wang CC. Clinical study of trauma induced from endoscopic thyroidectomy with breast areola approach[J]. China Journal of Endoscopy，2006，12（1）：28-30.

[16] Kim JS，Kim KH，Ahn CH，et al. A clinical analysis of gasless endoscopic thyroidectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（4）：268-272.

[17] Ganger PG，Reeve TS，Delbridge LW. Endoscopically assisted，minimally invasive parathyroidectomy[J]. Br J Surg，1999，86（12）：1563-1566.

[18] Miccoli P，Berti P，Raffaelli M. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy[J]. Am J Surg，2001，181（2）：567-570.

[19] Miccoli P，Berti P，Raffaelli M，et al. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy：A prospective randomized study[J]. Surgery，2001，130（6）：1039-1043.

[20] Miccoli P，Rocco Bellantone，Michel Mourad，et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy：Multiinstitutional experience[J]. World JSurg，2002，26（1）：972-975.

（收稿日期：2014-10-17）endprint