壓瘡的綜合防治

程圣英，冉林晉，劉臘梅，涂云芳，曾媛

壓瘡的綜合防治

程圣英，冉林晉，劉臘梅，涂云芳，曾媛

[摘要]壓瘡是局部皮膚組織因長時間受壓所致的皮膚或皮下組織潰爛和壞死。臨床壓瘡的發生大多與患者高齡、長期臥床、多種慢性器質性疾病、機體抵抗力低下、血管炎性疾病、肢體活動不便，以及局部長期受壓、血液循環差、潮濕不潔等因素有關。根據受損程度通常將壓瘡分為4期。臨床需對患者壓瘡危險進行評估，最常用的為Braden計分法。預防壓瘡要在改善患者全身狀況，治療基礎疾病的基礎上，注意清潔，避免局部長期受壓，及時發現可疑征象。一旦發生壓瘡，應采取局部減壓、清理傷口、保持創面濕性愈合環境、應用新型傷口敷料以及局部藥物外敷，及使用封閉式負壓引流技術等措施，配合心理護理和護患溝通。

[關鍵詞]壓瘡；分期；危險因素；評估；預防；治療；綜述

[本文著錄格式]程圣英，冉林晉，劉臘梅，等.壓瘡的綜合防治[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1290-1293.

CITEDAS: Cheng SY, Ran LJ, Liu LM, et al. Preventionandtreatment for pressureulcer (review) [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1290-1293.

1　壓瘡的定義及危害

壓瘡是局部皮膚組織因長時間受壓，導致血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死[1]。美國壓瘡顧問小組(NPUAP)對壓瘡的定義是“壓瘡是局限在皮膚或皮下組織的損害，常位于骨骼突起部位，與壓力、摩擦力或/和剪切力有關”[2]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，多種慢性疾病以及由各種原因導致的長期臥床者逐年增加，壓瘡是臥床患者最常見并發癥，發生率高，愈合緩慢，不僅影響原發疾病的恢復，甚至導致身體狀況惡化或者死亡；還增加護理工作的難度及工作量[3]。壓瘡一直是世界衛生機構所面臨的共同難題，也是國內外護理學科研究的重點。

2　壓瘡的原因

壓瘡不是原發疾病，大部分伴隨其他疾病。一旦發生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，還可能加重患者的病情甚至危及生命[4]。許多患者及家屬由于缺乏預防壓瘡的相關知識，護理不當造成壓瘡[5]。

2.1全身因素

主要包括高齡、長期營養不良、低蛋白血癥，以及血管性癡呆、帕金森病和腦血管病后遺癥、骨折后長期臥床、大小便失禁，多種慢性器質性疾病、抵抗力低下，多種血管炎、靜脈炎等。

2.2局部因素

主要包括局部皮膚變薄、血管分布減少，局部血液循環差；局部長期受壓，輕微的壓力即可影響血液循環，引起局部組織缺血、缺氧并壞死；不合適的臥位所產生的剪切力，對受壓皮膚和軟組織的危害比垂直方向的壓力危害性更大；床鋪不平整，搬動患者時方法不正確，推、拉、拽所產生摩擦力；局部衛生條件差，皮膚潮濕、不潔，也易引起壓瘡和感染。

3　壓瘡的分期

國內臨床常用的壓瘡4期標準[1]：Ⅰ期淤血紅潤期，Ⅱ期炎性浸潤期，Ⅲ期淺度潰瘍期，Ⅳ期壞死潰瘍期。

國際上NPUAP建議壓瘡分為4期。Ⅰ期：指壓不變白的紅腫，皮膚完整，提示征象還可以包括皮溫過高、硬結或水腫。Ⅱ期：真皮層部分缺損，表現為淺表開放的紅粉色創面，周圍無壞死組織的潰瘍；也可以表現為完整或開放的水皰。Ⅲ期：全皮膚層缺損(表皮、真皮和皮下組織)，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。Ⅳ期：全層皮膚缺失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦癡，常有潛行和竇道。不可分期：皮膚全層或組織全層缺損，深度未知，潰瘍的實際深度被創面的壞死組織腐肉(黃色、棕褐色、灰色或褐色) 和/或焦癡(棕褐色、褐色或黑色)所掩蓋，除非徹底清創才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。這種情況可能屬Ⅲ期或Ⅳ期。可疑的深部組織損傷：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰，伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現，可能會發展為被一層薄的焦癡覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會快速發展為深層組織的破潰。更新的分期更加精確、清楚、實用。

需要注意的是，壓瘡的分期只能用于描述傷口的嚴重程度和目前狀況，不能用于傷口愈合過程的描述。因為在壓瘡愈合過程中，病變的分期不會因愈合而改變，例如Ⅳ期病變永遠是Ⅳ期，不會因愈合而變為Ⅱ期或Ⅰ期，因為損害的肌肉和血管不會再復原，只是瘢痕組織對壓瘡的填充，瘢痕組織只有原組織張力的40%，Ⅳ期危險依舊存在[2,6]。

根據傷口顏色，可將壓瘡分為黑期(干性壞死期)，有焦癡或壞死組織；黃期(炎癥反應期)，有滲出、膿性分泌；紅期(肉芽生長期)，干凈健康的傷口面；粉期(上皮形成期)。該方法又名皮膚損害的“紅黃黑分類碼”(RYBM)分類系統，適合將創面攝為數碼影像并傳遞給異地專家進行遠程會診，用以指導治療措施[7]。

4　壓瘡的危險因素評估

4.1評估內容

用藥情況、皮膚評估、移動性、濕度和失禁、營養和疼痛、動態的風險評估等。NPUAP的評估包括身體條件、意識狀況、活動度、尿便潴留、營養狀況等內容。

4.2評估工具

常用的評估和預測壓瘡可能發生或目前狀態的工具包括Braden法、Gosnell法、Norton法、Waterlow法。其中最常用的為Braden法[8]，用于預測和判斷壓瘡危險程度：評分≤15分為極易發生壓瘡，16～19分為較易發生壓瘡，20～23分為不易發生壓瘡。

4.3入院評估

入院時應綜合判定患者是否屬易發生壓瘡的危險人群，采用不同措施進行干預。一般從體格檢查、患者生活自理程度、心理、社會等方面對發生壓瘡的危險因素進行綜合評價[3-4]。①一般狀態及營養狀況：評價患者意識、生活自理狀況，大小便及基礎病情，根據血清蛋白含量、血紅蛋白情況、三頭肌皮層厚度、上臂中點之周徑及體重改變程度，將營養狀況分為良好和輕、中、重度營養不良。結合一般狀態，將發生壓瘡的可能分為低、中、高度危險和極高危型。②壓瘡知識的了解：詢問患者及看護者對預防壓瘡的目的和方法的了解程度，對影響壓瘡出現原因的認識程度。

4.4動態評估

對高危患者應每周評估1～2次。根據病情轉歸和治療的變化，動態評估患者發生壓瘡的高危因素，不斷調整護理措施，實施有針對性的重點預防。

5　壓瘡的預防

5.1保持床單干燥、整潔

保證床單整潔、干燥，床面平坦無褶皺。癱瘓患者應睡軟床，瘦弱者使用氣墊；在易受壓部位及骨骼突出處可墊海綿墊或軟枕等，減少受壓和摩擦。對難免性壓瘡高危患者，可使用透明貼，避免骨隆突處直接接觸床單，減少摩擦；既便于觀察皮膚情況，又能對皮膚起到很好保護作用[9]。每天晨晚護理時為患者擦澡，保持皮膚清潔和干燥，促進血液循環，增強皮膚抵抗力；清洗患者皮膚時動作要輕柔，不可損傷皮膚。大小便失禁的患者要勤更換衣物、床單。

5.2避免身體局部長期受壓

鼓勵和協助臥床患者經常更換體位。中度危險患者2 h翻身1次，使受壓部位定時減壓；對不能活動的患者，協助其翻身，必要時1 h翻身1次。幫助翻身時由2人協作進行，動作宜輕、穩，防止推、拖、拉等，盡可能減輕作用于皮膚和組織的剪切力和壓力，避免損傷皮膚[3]。

5.3營養供給

基本的營養對組織健康、恢復和對感染的免疫是必需的。向患者講述營養均衡的重要性，了解患者飲食狀況，講述患者疾病不同階段的飲食需要；恢復階段由流食、半流食、軟食逐漸過渡到普食，攝入營養以蛋白質為主。對全身營養差的患者，給予高蛋白、高維生素、易消化食物，另外維生素A、維生素C及礦物質對傷口的愈合也有重要作用。患者應多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水、飲料，如果汁、果漿、蜂蜜等，促進腸蠕動，避免大便干燥；多食植物油，如芝麻油、豆油、菜籽油等，利于緩解便秘。鼓勵患者多進食，必要時少食多餐，利于消化吸收。不能自理者應按時喂水喂食，加強飲食護理，以增強抵抗力和組織修復能力；多食高熱量食物；進食困難者鼻飼或靜脈給予高營養液體，以維持全身營養狀況[3,5]。

5.4加強健康教育和護患溝通

護患溝通配合在壓瘡防治中起重要的作用[1]。部分患者由于長期臥床、不能自主活動、大小便失控，心理壓力極大，情緒失控和焦慮，不愿配合甚至抵觸治療。應先給予心理疏導，介紹疾病的發生治療過程，說明各項治療護理措施的必要性，建立其康復信心，使患者以積極的態度配合治療；針對高危因素做好患者和家屬的健康教育，對高危患者進行重點觀察。發放健康宣教卡，強調預防重在人人參與，把預防壓瘡作為最經濟的壓瘡護理手法[4]。

6　壓瘡傷口的處理

6.1減壓

整個治療期間應徹底去除壓迫、恢復血供。體位變化是患者被動活動的首選。NPUAP的《壓瘡治療指南》建議：若無禁忌癥，鼓勵患者選擇30～40°側臥位或平臥位，避免90°體位；使用減壓裝置(如氣/水墊床、泡沫緩沖墊)或支持材料(枕頭、床墊、足跟護墊、其他裝置)，以避免直接接觸骨骼的突起部分。同時避免將身體重量壓在皮膚上。使用正確的翻身技巧，勿用拖拉模式，采用提單式翻身法、多人搬動患者等措施以達到防壓、防摩擦的目的[2]。

6.2評估

傷口評估是對傷口治療和護理的重要依據。可以概括為部位、分期、大小、深度、傷口床、傷口周圍情況、竇道、潛行、滲出液、氣味等。采用統一的標尺和方法測量傷口的長度和寬度；傷口床監測采用標準的拍照技巧進行連續拍照。有效的測量為壓瘡傷口治療、會診、評估監測提供支持。

多數患者在恰當的傷口局部護理、壓力重新分配和營養支持下，2周內壓瘡顯現愈合跡象。故建議每2周評估壓瘡愈合進展。對于壓瘡的愈合過程評估，有壓瘡愈合量表(Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH)、Sussman傷口愈合評估工具(Sussman Wound Healing Tool, SWHT)等，前者由壓瘡面積、分泌物多少、組織健康狀況3部分綜合計分，后者由正性指標(纖維化、潰瘍面收縮跡象、持續收縮跡象、傷口邊緣附著、上皮形成)、負性指標(壞死、破潰、浸漬、紅斑、出血)綜合計分，用于記錄壓瘡的動態愈合過程[10]。每次更換敷料時，注意觀察壓瘡情況，如傷口好轉、延遲，分泌物增多或減少，感染征兆或其他并發癥。

6.3治療

根據傷口評估情況制定傷口處理計劃：清洗方法、滲液處理、敷料選擇、換藥間隔時間等，再根據傷口轉歸，進行動態調整，直至愈合。

6.3.1傷口清洗

采用生理鹽水沖洗而非擦洗的方式清潔傷口。在不損害組織或使細菌進入傷口的情況下，可使用適當的壓力沖洗傷口，使用注射器抽取生理鹽水脈沖式沖洗最有效[7]。

6.3.2濕性愈合理論及新型傷口敷料應用

傳統觀點認為，保持創面干燥是防止細菌感染的最好方法。因此壓瘡創面需要保持干燥、有氧的理論一直占據主導地位[11]。1958年，Odland意外發現有完整水皰的創面比水皰破裂的創面愈合速度快[12]；Winter于1962年證實用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，能縮短約一半的創面愈合時間[13]。這標志著“濕性愈合環境理論”的誕生，由此產生了濕性療法。

傳統的傷口干性療法在治療難以愈合的壓瘡中面臨諸多無法應對的挑戰，如壞死組織形成的干厚結癡、潛行或竇道引流不暢、滲液浸漬等[14]。

濕性療法有利于傷口愈合可能波及以下機制。①無癡皮形成：上皮細胞無法移行于干燥結癡的細胞層，必須在濕潤的環境下才能快速增長。②保持濕潤有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。③低氧環境促進毛細血管生成，促進多種生長因子釋放并發揮活性。④發揮滲液的作用：保留在創面的滲液能釋放并激活多種酶的活化因子，促進多種生長因子釋放，刺激細胞增殖，達到濕性愈合的目的。

應用以濕性療法為指導的新型傷口敷料，是壓瘡傷口護理的中心內容。NPUAP的《壓瘡治療指南》建議：應盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料和/或不需要經常更換的敷料(如水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料等)，紗布敷料由于需要頻繁更換并增加感染機會、敷料碎屑殘留以及使傷口干燥、粘連疼痛等問題，已經使全球部分地區的專家避免在開放的慢性壓瘡傷口中使用，紗布敷料僅僅作為當傷口接觸層保持濕潤時的外層覆蓋敷料[2]。

在引入濕性理念和方法后，新型敷料根據臨床需要和國情加以改良，用于各類傷口均取得了明顯效果[13-17]。濕性愈合傷口敷料種類、功效如下。①水膠體類：保護傷口、刺激肉芽組織生長，用于Ⅱ期壓瘡及未感染的淺表Ⅲ期壓瘡；對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用填充敷料，填補傷口內死腔。②水凝膠類：保濕、軟化、自溶清創，用于淺表輕度滲出的壓瘡。③藻酸鹽類：吸收大量滲液、輕微止血消炎，用于中重度滲出的壓瘡。④銀離子類：抑菌抗感染、吸收滲液，用于高危感染的潰瘍。⑤泡沫類：吸收滲液、控制肉芽增殖，促進上皮化。

6.3.3藥物外敷

常見的藥物見于國內文獻報道的有濕潤燒傷膏、金黃膏、中藥丹劑(祛腐生肌)、水蛭素+藻酸鈣(肌不易生)、細胞生長因子、胰島素、維生素C、慶大霉素、甲硝銼、磺胺嚓咬銀/鋅、珍珠層粉+呋喃西林喃、口腔潰瘍散、康復新液等，臨床常聯合用藥；中醫復方分為傳統經方、中成藥和自擬方，甚至中藥聯合物理療法[18-19]。但其安全性、副作用、使用注意事項、外敷時間都還有待于進一步探索。

6.3.4封閉式負壓引流技術

封閉式負壓引流技術(vacuum sealing draining, VSD)是一種利用負壓吸引裝置與特殊創面敷料連接，間歇或持續地使創面保持在負壓狀態，促進創面愈合的全新治療方法[20]。自1997年Argenta等提出用VSD治療慢性傷口以來，國內外不斷出現VSD用于治療壓瘡的文獻報道[21]。VSD治療壓瘡的效果得到臨床肯定。

7　小結

臨床壓瘡的發生大多與患者高齡、長期臥床、多種慢性器質性疾病、機體抵抗力低下、血管炎性疾病、肢體活動不便及局部長期受壓、血液循環差、潮濕不潔等因素有關，在改善患者全身狀況、治療基礎疾病的同時，注重受壓局部及時定期減壓、局部皮膚護理，可有效預防臨床壓瘡的發生。一旦發生壓瘡，除了注意基礎疾病治療和營養支持外，采用局部減壓、傷口清理、濕性愈合、新型傷口敷料應用等措施，配合心理護理和護患溝通，能有效促進臨床壓瘡的愈合，極大改善患者的生活質量，促進其身心健康的康復。

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Preventionand Treatment for PressureUlcer (review)

CHENGSheng-ying, RANLin-jin, LIU La-mei, TU Yun-fang, ZENGYuan
Out Patient Department, the309th Hospital of PLA, Beijing100091, China

Abstract:Pressureulcer isakind of cutaneousand subcutaneousexelcosisand necrosisassuffered long-term pressure. Pressureulcer mainly related with age, long-term in bed, chronic diseases, lower resistibility, vasculitis and less activities, as well as long-term pressing, poor blood circulation and untidy body environment. Pressure ulcer can be classified into 4 stages with severity. The risk to pressure ulcer should beevaluated, mainly with Braden score. Prevention of pressureulcer included keeping clean, avoiding long-term pressureand finding potential pressureulcer assoon aspossible, based on improving thesystem situation and dealing with original diseases. For thepatients suffered from pressureulcer, it wasimportant to decompress, debridethewound, keep humidity, and apply somenew dressing with external drugsandvacuumsealingdraining(VSD) andgoodpsychological nurseandcommunication.

Keywords:pressureulcer; stage; risk factors; evaluation; prevention; treatment; review

(收稿日期：2015-07-17修回日期：2015-09-01)

作者簡介：作者單位：解放軍309醫院門診部，北京市100091。程圣英(1972-)，女，四川大英縣人，主管護師，主要從事老年病預防保健、康復及護理。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.012

[中圖分類號]R473

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1290-04