病案在醫患糾紛處理中的重要作用及其規范化管理

王薇吉林省人民醫院病案室，吉林長春　130000

病案在醫患糾紛處理中的重要作用及其規范化管理

王薇
吉林省人民醫院病案室，吉林長春130000

[摘要]在醫患糾紛頻發的當今社會，規范的病案管理體系成為醫院應對危機、維護權益的必要保障。要實現病案規范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人員的從業素質。完善的病案管理制度能夠幫助醫院順利處理醫患糾紛，維護醫院的合法權益，推進醫院診療工作的有序開展。

[關鍵詞]病案管理；醫患糾紛；規范

人民群眾對健康的要求、渴望與醫療條件、醫療技術等的現實情況出現了矛盾，使得醫療糾紛成為轉型時期社會矛盾的典型代表。當公眾維權意識提升，較多地選擇通過法律手段來解決醫療糾紛時，對醫院來說，管理好病案成為應對訴訟、保存證據及維護自身權益的必然選擇。只有做好病案管理工作，才能避免醫院在醫患糾紛解決時陷入被動局面，才能切實有效地保障醫院及醫療工作者的合法權益，維持醫院良好的醫療秩序，實現社會的和諧發展。

1　病案在醫患糾紛處理中的重要作用

近年來，醫患糾紛頻繁發生，使得醫患關系也呈現緊張態勢，影響了醫院的正常運營。對醫院來說，通過法律手段來解決醫患糾紛是最為合理的方式，也是對各方更有利的方式。一旦進入到法律程序，病案管理工作對醫患糾紛解決的重要性便集中體現出來。

1.1病案在法律舉證中的作用

病案是患者對醫院診療過程的全紀錄，也是各類診療信息的載體，更是必要的法律文書[1]。在依法治國的背景下，無論是醫療工作者，還是普通的患者，法律意識與維權意識都大幅提升。當因為種種原因而出現醫患糾紛時，各方都希望能夠通過一種公平公正的方式來解決糾紛，通過法律途徑來維權也成為各方的必然選擇。當醫患糾紛進入到法律程序，雙方需要就各自的論點進行舉證。對醫院來說，要證明醫院及醫療工作者在對患者的診療中并沒有出現任何錯誤與紕漏，每一步都是按照固定的程序、進行了合理的診斷與治療，就需要通過病案的記載來進行。當完整的病案作為證據呈現在法官及當事人面前時，診療的過程被還原，糾紛爭議的焦點也能夠通過病案窺見一斑。對法官來說，通過對病案的審視，與其他證據一起，對醫患糾紛的來龍去脈也有了基本的了解，在此基礎上所作出的判決必然是公平公正的，是能夠為當事人各方所信服的。

1.2病案在法律中的地位

病案可以說是法律憑證的一種，在通過法律渠道解決醫患糾紛時，病案起到了十分重要和關鍵的作用。一般病案之中包括了患者的詳細的個人信息、患者就醫的全過程、與患者有關的各種診療記錄[2]，病案不僅僅對醫療事業的發展起著積極的作用，而且在法律中也有不容忽視的價值。除了在醫療糾紛中能夠作為證據來證明醫生、醫院的“清白”之外，還可以在一些涉及到患者保險賠償、人身傷害賠償、遺產繼承等法律問題時具有積極的價值。病案在法律中成為判定各方責任、鑒定醫療事故、認定醫療人員工作是否存在過錯的關鍵的法律證據。

1.3病案對維護醫院自身權益的意義

盡管在實踐中，多數醫院及醫療工作人員都會依照程序、結合患者的病情作出合理、正確的診斷，盡心盡力地為患者服務，努力解除患者的病痛。但受到醫療技術水平的限制以及病人病情的影響，一些病人的病情未必能夠及時受到控制，可能會出現患者病情加重甚至死亡。雖然醫院及醫療工作人員能夠做到問心無愧，但患者及其親屬卻對醫院的工作產生諸多質疑，甚至大鬧醫院，影響了醫院正常的醫療活動開展。頻繁發生的醫患糾紛給醫院病案管理工作敲響了警鐘，只有通過完整的病案，才能使醫院能夠拿出書面的證據來證明自身的清白，才能使醫院在法院審理醫療糾紛案件時能夠準確地認定各方責任。因此，對醫院來說，完整的病案是醫院維護自身合法權益的必備武器，也是醫院能夠維持良好聲譽、構建和諧醫患關系的法寶。只有做好病案管理工作，才能在需要病案時，病案能夠成為醫院維權的保障。

2　病案管理不當對處理醫患糾紛的影響

病案的客觀性、真實性、全面性都使其成為具有法定證據效力的醫學文件[3]。病案也成為醫院解決醫患糾紛、維護自身合法權益的必要保障。但在當前醫院病案管理工作中，仍存在一些管理不當的問題，對醫院解決處理醫療糾紛也產生了不利的影響。

2.1病案遺失

病案在被整理存放之后，可能會因種種原因而被遺失，而病案遺失也成為影響病案管理工作的突出問題。近年來，各級醫院都加強了病案管理的工作，以應對可能出現的醫患糾紛，切實保障醫院的合法權益。但長期以來，由于病案管理人員對病案管理的認識不到位，將病案簡單地與其他醫療資料混為一談，認為病案管理工作僅僅是簡單地借出、歸還、整理等，從而對病案管理的重要性缺乏認知，最終可能導致工作出現紕漏，出現了病案遺失[4]。除了病案管理人員工作方面的疏忽，也有部分醫師借閱病案時不按照規定操作。尤其是在借閱一些具有科研價值、專業技術性比較強的病案時，為了自己研究的需要，長期保留借閱的病案而不歸還，長此以往，病案可能被留在借閱醫師的手中而無法順利回歸病案室。還有一些醫師對病案管理工作不夠配合，一旦借閱病案之后，不僅長期不還，而且并不妥善保管病案，隨意丟棄，導致病案在借閱人的手中被遺失，對病案管理工作造成了影響。在醫院處理醫患糾紛時，常常需要用到病案，一方面可以與患者進行理解，使患者清楚醫院從頭到尾地診療都是合理的、科學的，另一方面也可以在涉及到司法程序時，成為醫院自證清白的強有力的證據。但一旦病案遺失，醫院無法提供對自己有利的證據，進而無法維護自身的合法權益。

2.2病案損壞

現階段，部分小型醫院對病案的管理大多仍停留在簡單的病案收集、整理、裝訂、登記在冊以及專人專室保管等初級方式上。病案管理仍以對紙質文件的手工整理操作為主，很少運用到計算機管理技術，管理方式和管理手段比較落伍。隨著網絡技術的發展，應用計算機來管理病案，方便借閱人檢索已是大勢所趨，將單純的文字資料轉化成數字信息也是最有效、最妥善的保管病案的方式[5]。但顯然計算機管理的模式并沒有被深入運用到病案管理之中，對病案管理的效果產生了影響，也使得一旦出現病案損壞的情形，原始病案就難覓蹤跡，無法充分發揮病案的積極價值。

在實踐中，無論是醫院內部，還是患者，或者是司法機關，在運用到病案時都對病案的完整性提出了較高的要求，因此，病案損壞對病案管理工作的影響也是顯而易見的。一旦病案管理不到位，在病案交接、整理及歸檔、保管的各個環節出現了紕漏，原始的病案文件可能會出現損壞。尤其是在保管時，隨著時間的推移，一些年代較為久遠的病案極易出現破損、霉爛的現象，使得病案無法發揮其價值。實踐中，還有一部分借閱人在借閱病案之后，對病案的保管不善，使病案出現了破損，遺失了關鍵的部分。或者是借閱人隨意涂改原始病案，導致病案信息失真，病案在作為法律證據時的客觀性、真實性也大打折扣。一旦出現法律糾紛，醫院所提供的病案中如果出現了破損、涂改，就可能使病案這一證據無法幫助醫院來維護自身權益，可能會使患者等各方產生質疑，影響法官對醫院的看法，進而影響判決結果。

3　對病案規范化管理的展望

病案管理是醫院工作中的一個重要部分，在醫患關系緊張、醫患糾紛頻發的今天，病案管理的重要性更加突出。要減少病案遺失、病案損壞給醫院帶來的不利影響，需要進一步對病案進行規范化管理，提升病案管理的質量，進而實現醫院醫療工作的全面開展。

3.1建立完善的保管制度

在新時期，傳統的病案管理模式弊端顯現，不利于病案管理工作的順利進行。要適應醫院發展的需要，需要采取現代化的病案管理模式，多運用現代化的管理工具。比如，可以利用高科技手段來對病案進行處理，從而減少其霉變、損壞的可能。還可以利用掃描、光盤等先進的輔助工具，使病案以電子版的方式而永久地儲存在計算機之中，既可以減少病案貯存的空間，也能有效減小病案遺失及損壞的概率，還能減少因手工操作所導致的誤差與人為錯誤，從而真正提升管理的效率與效果。

要對病案進行妥善的管理，必須要進一步嚴格病案借閱制度。一般而言，借閱活動應該在病案室之內進行，病案查閱應該遵循固定的程序，尤其要完善登記制度，確保病案的來去都能登記在冊，從而確保病案管理的嚴格、規范。如果是外部單位，比如司法機關、鑒定機構等需要復印病案，更需要一系列證明、簽字等手續，方可借閱病案。

病案管理的重要性日益突出，要進一步完善病案管理，必須要形成統一而規范的管理制度體系，運用現代化的管理理念來指導病案管理工作。尤其要改變現階段病案管理中所存在的一些不規范、不嚴謹的做法，真正提高病案管理的水平。病案管理是一項系統而復雜的工程，一方面應該在法律的指導及框架下運行，應該結合法律法規之規定與醫院工作的實際情況來展開管理工作，另一方面也要對病案管理流程所涉及到的各個環節設計統一的標準，從而使病案管理有章可循。

病案管理不僅僅停留在管理方面，也涉及到病案本身質量的提升問題。針對現階段病案質量不高的問題，管理人員有責任有義務通過宣傳來提升廣大醫務工作人員的病案意識，督促他們通過自己的努力來提高病案的水平與質量。在日常管理工作中，病案管理人員也應該及時發現醫生書寫過程中存在的紕漏與錯誤，從而提醒醫生及時更改，從而確保最終形成的病案是科學的，是高質量的。可以說，提升病案管理水平不僅僅是病案室的工作，也需要醫院多個部門的配合與共同努力，只有在大家的共同努力下，病案的質量才能進一步提升，病案才能真正發揮維護醫院權益的積極價值和作用。

3.2提高病案管理人員從業資質

病案管理工作看似簡單，實則蘊含著大智慧，而病案本身對醫院發展的重要性也要求病案管理工作人員具備較高的從業資質。可以說，病案管理人員資質的高低直接決定了病案管理的質量。針對現階段病案管理人員整體資質不高，能力不強的問題，有必要采取考核、競爭上崗等措施來進一步提高病案管理人員的從業資質。對醫院來說，一方面要提升對病案管理的重視程度，通過培訓、繼續教育、交流學習、專家講座等多樣化的方式來幫助病案管理人員迅速地成長和進步，與醫院病案管理工作的要求相適應；另一方面，醫院也應該完善病案管理人員招納及培養的工作。通過提供優厚的條件，鼓勵有才華、有能力的人加入到病案管理的隊伍之中，吸引一批真正具有管理才能與信息技術能力的高素質人才成為病案管理專業人才。通過引進新技術、新設備，培訓管理人員掌握新技術、新設備的方式來提升整體的病案管理水平。通過病案管理質量與績效考核、工資福利、晉升等相掛鉤的方式，來激勵病案管理人員不斷通過自身的努力來提高其素質及能力。只有真正提高病案管理人員的從業資質，才能使病案管理更加科學、規范、有序，才能真正發揮病案在醫患糾紛中的作用，幫助醫院維護其合法權益，塑造醫院良好的對外形象，實現醫院的長遠發展。

4　結語

病案在醫患糾紛處理中的價值使得越來越多的醫院開始重視病案管理工作。但受到病案管理水平及管理人員素質的影響，病案管理工作中仍存在一些典型的問題，甚至出現了病案損壞及病案遺失的現象。要實現病案規范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人員的從業資質。完善的病案管理制度必然能夠幫助醫院順利處理醫患糾紛，維護醫院的合法權益，推進醫院診療工作的有序開展。

[參考文獻]

[1]常秀芬,王穎.病案在防范醫療糾紛中的作用探究[J].中國醫藥指南,2014，12（24）：393-394.

[2]陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施[J].辦公室業務, 2014(1)：55.

[3]王耀輝,馮曉紅,朱琳鴻,葉平勝.醫院醫療糾紛處置優先策略研究[A].2013浙江省醫學倫理與衛生法學學術年會論文匯編[C].2013.

[4]黃日瓊.電子病案環境下對紙質病案的管理[J].中國病案, 2012(3)：78.

[5]曾志紅,劉婷芝,唐群英.加強醫院病案管理的重點環節把握[J].中國醫刊,2014(5)：106-107.

The Important Role of Standardized Medical Record Management in Dealing With Medical Disputes

WANG Wei
Medical record room,People's Hospital of Jilin, Changchun,Jilin Province,130000 China

[Abstract]In the nowaday society,medical disputes occurred frequently, the standard of medical record management system become the hospital crisis, maintain the rights and interests of the necessary protection. In order to realize the standardized management of medical record should establish perfect custody system, and to improve the working quality of medical record management. Perfect medical record management system must be able to help hospitals dealing with medical disputes, safeguard the legitimate rights and interests of the hospital, promote the orderly conduct of hospital diagnosis and treatment work.

[Key words]Medical record management; Medical disputes; Specification

收稿日期：（2015-03-07）

[作者簡介]王薇(1963-)，女，吉林長春人,大專,主管技師,研究方向:病案管理。

[中圖分類號]R19

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）06（c）-0073-03