歐美國家醫療資源整合對我國醫改的啟示

張明 李悔 許棟 彭義香 王國斌　馮正文

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，武漢，430022

歐美國家醫療資源整合對我國醫改的啟示

張明 李悔 許棟 彭義香 王國斌馮正文

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，武漢，430022

摘要通過總結歐美部分國家在醫療資源整合方面的經驗，如實行全科醫師首診制、組建區域醫療集團、建立國家級醫療信息平臺等，結合我國雙向轉診制度落實困難、區域優質資源分布不均、醫療信息化平臺建設滯后等問題，提出完善全科醫師培養和轉診制度、完善區域醫療規劃設置、加大對信息化建設的扶持力度等對策。

關鍵詞醫療資源；整合；信息化

The reference of Europe and America Medical Resource Sharing to China

Zhang Ming et al.

UnionHospital，TongjiMedicalCollege,HUST，Wuhan，430022

AbstractThrough summarizing the sharing experience of medical resource in some overseas countries, such as implementing the first diagnosis sysbem of the whote family, establishing the regional medical group and nottional information system this article tries to promote references for establishing general practitioner education system and regional medical group, structuring nationwide hospital information platform combining the problems of not implementing the two way referral, uneven regional resource allocation and back ward medicoal information plation in China.

Key WordsMedical Service；Integration; Informatization

醫療資源是指在一定的社會經濟條件下國家、社會、個人對衛生領域提供的硬件資源與軟件資源的總和，硬件資源包括醫療人力、物力、財力等有形資源，軟件資源包括醫療技術、醫學信息、醫療政策法規等無形資源[1]。醫療資源整合則指在現代醫學模式條件下采取行政調控手段，對醫療資源等實施優化重組，以達到發展專科技術優勢、滿足醫療需求的目的[2]。2010年五部委共同下發的《關于公立醫院改革試點的指導意見》強調“統籌配置城鄉之間和區域之間醫療資源，促進公立醫院健康發展。鼓勵通過托管、重組等方式對醫療資源進行整合，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”，優化醫療資源已成為公立醫院改革的方向。在此形勢下，歐美國家較為成熟的醫療資源整合路徑，對我國公立醫院改革具有重要的借鑒意義。

1 歐美國家醫療資源整合情況

20世紀70年代，歐美一些發達國家開始進行醫療資源整合的實踐和實證研究，并積累了豐富的經驗，具體包括雙向轉診制度的完善、醫療機構集團化管理、區域醫療信息平臺建設等。

1.1 制定完善雙向轉診制度

歐美國家均通過建立完善的雙向轉診制度來保障醫療資源整合的實行。目前歐美雙向轉診制度已非常成熟，只在首診選擇權及管理方式上不同[3]。如英國將資金撥付給服務提供方，病人必須到自己注冊的全科醫師處開具轉診證明才可住院治療[4]。法國、德國等病人雖然可以憑健康保險卡到與健康保險機構簽訂合同的任意診所就醫，但也必須有醫生的證明才能轉診，在管理方面通過第三方預付費制度來約束誘導需求[5]。美國則通過健康保險制度及相關的控費制度如疾病診斷相關分類(Diagnosis Related Groups，DRGs)等來規范病人分級診療及成本控制[6]。盡管各國的轉診模式存在差異，但有共通之處，即全科醫師是醫療服務的“守門人”，在決定參保人提供醫療服務的數量方面具有關鍵作用[7]。在各種制度約束下，全科醫師不會為增加收入而進行超范圍營業。在合理的情況下收治和轉診病人，不僅能能滿足衛生需求，還能有效控制醫療費用[8-9]。

1.2 實現醫院集團化管理

歐美國家大部分通過組建區域醫療集團方式實現資源優化配置。在美國，社區醫院通過結盟或公司購買、租賃等轉變為連鎖醫院[10]。據統計，20世紀90年代，美國超過2/3的床位都加入到了各種醫療體系、聯盟和醫療服務網絡之中[11]。加拿大、挪威和瑞典等國家也都進行了大量的醫院兼并和并購活動[12-13]。德國按照區域規劃，在每個區域設立1所最高服務級醫院、2所中心服務級醫院、6-9所跨社區醫院和5-10 所社區醫院，在統一協調和分類指導下，各級各類醫院按照任務和等級的劃分，為居民提供醫療服務[14]。法國自2010年以來，政府以大區衛生行政管理體制的改革為抓手，實現大區范圍內醫療、醫保和公共衛生的協調聯動和功能整合。巴西則通過建立“統一醫療體系”，推行醫療、預防、健康教育三位一體，并實行嚴格的轉診制度，實現防治結合。醫療集團的組建，不僅能充分發揮社區衛生服務中心的作用，提升醫療服務質量，而且有效降低了醫療費用，實現了醫療資源有效整合[15]。

1.3 構建區域醫療信息平臺

歐美國家主要通過建立區域信息平臺實現資源共享。區域醫療網絡建設依托于政府整體規劃，各醫院只有核心網絡和前端工作站，前端工作站通過高速主干網絡連接至國家醫療信息中心，實現全民醫療資源共享。美國、英國以及北歐國家都已建立了全國性的電子健康記錄系統。英國于2002年開始啟動國家醫療IT項目，各醫院建立預約系統以減少患者等待時間；電子處方系統方便患者取藥，減少排隊等候；影像歸檔和通信系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)使放射影像檢查數字化和網絡化，提升影像診斷效率和品質。加拿大建立可共享的電子健康系統，實現跨省的患者注冊、登記和管理[16]。美國則于2004年啟動國家健康信息網絡，并在全國24個公共和私有醫療體系之間達成醫療數據使用和互惠支持協議，以提供一個用于醫療信息安全交換和有效使用的基礎設施[17]。這些系統的成功構建為歐美國家其他衛生資源的共享提供了基本保障[18]。

2 我國醫療資源整合存在的問題

2.1 雙向轉診制度落實困難

目前我國雙向轉診有以深圳、大慶市為代表的院辦院管模式，以北京、上海為代表的醫院與社區衛生服務機構協議合作模式，以武漢、唐山為代表的醫院托管模式，其他地區主要是以利益為導向的松散式模式。盡管我國社區衛生服務體系已建成，國家也出臺了一系列相關政策，2007年就開始推廣并逐步通過控制醫療保險報銷額度、醫師多點執業等來引導患者就醫流向，但雙向轉診成效不佳，目前社區衛生服務機構與二、三級醫院之間的上轉、下轉率都非常低。其原因有多方面，如患者對社區醫療水平不信任，雙向轉診缺乏統一標準、要求、程序等，醫院對患者的爭奪也使雙向轉診舉步維艱，但最主要原因是全科醫師缺乏，同時國家缺乏有效的全科醫師激勵機制。

2.2 區域優質資源分布不均

自新醫改推進以來，各地都在進行優質醫療資源整合的探索，具體形式包括組建集團、醫院托管、院辦院管、醫療協作、兼并等。不同級別和類型的醫療機構通過跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系形成醫聯體，以實現醫療資源的橫向和縱向整合。但從目前情況看，各種形式的資源整合并未達到真正的醫療資源優化配置。從每千人口衛生計生人員來看，2013年東部地區每千人口執業醫師數是中部地區的1.38倍，是西部地區的1.33倍[19]。區域衛生規劃不合理導致優質醫療資源集中在經濟發達的地區，且這些地區中優質資源又集中于省會城市。

2.3 醫療信息化平臺建設滯后

目前我國醫療信息化模式主要是以居民健康檔案為核心的區域一體化醫療系統建設、大型醫院與其他社區衛生服務機構基于合作協議上的醫療信息共享、由行政部門發起建設的垂直信息管理。如廈門的區域醫療信息化示范平臺，深圳市區域衛生信息系統以及上海閔行區、浦東新區以共享為目標的社區、醫院雙向轉診系統和居民健康卡工程等都是國內衛生系統內較為領先的工程[20-22]。盡管已有部分城市探索開展信息平臺建設，但由于大部分地區并沒有建設統一的區域平臺，缺乏頂層設計，醫療信息互通仍然存在障礙，呈現條塊分割，存在信息“孤島”和“煙囪”現象；各醫療機構醫療信息水平和標準不一、采用的信息系統等硬件平臺的差異性也導致數據流通不便。

3 對策

醫療衛生體系是復雜的動態系統，其良性互動也依賴于各子系統對應的衛生機構之間的協調，以實現整個醫療衛生服務系統的效能最大化[19]。從歐美發達國家的經驗來看，共享醫療資源有賴于信息技術的支撐、相關制度的保障以及國家長遠的宏觀區域規劃與頂層設計等多方協調發展。國內若要實現優質資源整合，須緊密結合基本衛生國情特點，如病人數量多且病種雜、醫護人力資源有限、信息技術不發達、優質醫療資源分布不均等情況，有針對性地探索中國特色的醫療資源整合方式。

3.1 完善全科醫師培養和轉診制度

從歐美國家經驗看，全科醫療和專科醫療間建立雙向轉診的互補模式是保證對象獲得最有效、方便和及時的服務，解決看病難問題的有效途徑，培養大批的全科醫師是實現雙向轉診的基礎。2014年6月，教育部、國家衛生計生委等六部門下發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，擬構建以“5+3”為主體的住院醫師、以“3+2”為補充的助理全科醫師的臨床醫學人才培養體系。并于2014年起按照每人每年3萬元的標準，對培訓對象的生活待遇和培訓基地的教學實踐活動提供專項資金支持[23]。該政策的下發在一定程度上從源頭提高了全科醫師質量和數量，但還需其他的相關配套政策發力。建議在此基礎上進一步完善基層醫療機構全科醫師培訓制度，制定有效的激勵機制，如提高全科醫師經濟待遇、社會地位和職業發展空間，吸引其下到基層，真正實現“守門人”作用。此外，在轉診制度方面，需制定統一的轉診標準、條件、程序和監督管理方案，積極搭建雙向轉診通道。

3.2 完善區域醫療規劃設置

從歐美經驗看，國家對各區域醫療機構的數量和種類等有明確的規劃與設置。區域衛生規劃是對衛生事業發展實行宏觀調控的重要手段。2015年3月國務院下發了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》，對于醫療機構和衛生人才配置等做了明確要求。各地區在區域醫療規劃設置時應充分考慮本地區衛生服務需求，包括人口規模、人口布局、疾病模式特點等，深入分析供需雙方的現實需求和潛在需要，引導衛生資源向薄弱區域及基層傾斜，同時加強監督管理，確保規劃科學、合理、有效和可行。

3.3 加大對信息化建設的扶持力度

醫療信息共享是資源整合長期發展的基本保障，單純依靠醫療機構之間的合作難以實現醫療信息的整合。從英美等發達國家的經驗來看，醫療信息共享是由政府主導做好頂層設計，并統一規劃，組織實施。因此，我國應結合實情，可在國家層面建立醫療數據平臺，通過醫療質量、用藥管理等數據采集，利用大數據分析不同省市衛生資源需求和利用情況，為優化醫療資源配置做決策支持。同時探索建立醫療信息共享平臺，建立就醫患者健康信息庫，實現患者就診的化驗、影像、診斷等信息共享。在醫療機構層面，應加快移動醫療、遠程醫療等信息化建設。

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(收稿日期2015-06-11;編輯張曉莉)

通訊作者：馮正文，wljim121@126.com。

基金項目：湖北省衛生廳衛生政策科研項目“基于衛生一體化的武漢城市圈醫療服務共享機制研究”，編號為ZC2010-9。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.013