電子支氣管鏡治療支氣管擴張的臨床研究

電子支氣管鏡治療支氣管擴張的臨床研究

王永張曉梅邵春華

作者單位： 221400 江蘇省新沂市鐵路醫院呼吸科

【關鍵詞】電子支氣管鏡；支氣管擴張；治療；臨床研究

電子支氣管鏡治療支氣管擴張是一種見效快、療程短、安全有效的方法。我科自2006年以來對37例支氣管擴張患者在常規全身靜脈應用抗生素治療的同時，經電子支氣管鏡行局部沖洗、吸引及注射抗生素治療，取得了很好的療效，現總結報道如下：

對象與方法

一、研究對象

1. 納入與排除標準: 支氣管擴張的診斷標準如下[1]：①有慢性、反復咳嗽、咯大量(膿)痰，反復咯血，肺病變部位有濕性羅音或有杵狀指(趾)等體征；②胸部正位片顯示：肺紋理粗亂，其中有較多形狀為不規則環狀的透亮陰影或者沿支氣管分布的卷發狀陰影；③胸部CT顯示：以支氣管管壁增厚為特征的柱狀擴張或者成串狀、簇狀的囊樣改變；④支氣管碘油造影顯示擴張的囊狀、柱狀、囊柱狀的支氣管影。具有1項和2～4項之一者可診斷為支氣管擴張癥。入選標準：①符合以上支氣管擴張的診斷標準；②咯血量<50 ml/d；③年齡在70歲以下。排除標準：①嚴重的心律失常、嚴重的心功能不全者；②近期發生心肌梗死、不穩定性心絞痛者；③嚴重肝、腎功能不全；④嚴重的低氧血癥者；⑤伴有活動性肺結核；⑥意識不清、昏迷者、不能配合者。

2. 一般資料: 將2006年以來本院收治的符合以上納入與排除標準的支氣管擴張患者74例，按就診順序1︰1隨機分成治療組和對照組，每組各37例。治療組：男性24例，女性13例，年齡28～69歲，平均(48.1±12.4)歲；病程2～23年，平均(12.9±6.7)年；痰量113～334 ml/d，平均(220.9±55.8) ml/d；痰呈黃膿色，多有臭味。對照組：男性23例，女性14例，年齡29～69歲，平均(47.8±11)歲；病程2.5～22年，平均(13.2±5.7)年；痰量118～342 ml/d，平均(212.1±57.7) ml/d；痰呈黃膿色，多有臭味。兩組患者在性別、年齡、病程、痰量、痰顏色及性狀等方面差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、研究方法

1. 術前醫療器械及藥品準備: 檢查器械：日本Pentax EPS 3500型主機及電子支氣管鏡系統，心電監測儀(可同時行脈搏、呼吸頻率、血壓、心電及血氧飽和度監測)，氧氣、中心吸引配套設備。藥品：利多卡因注射液、腎上腺素注射液、37 ℃生理鹽水、鹽酸氨溴索注射液、α-糜蛋白酶、敏感抗生素、外涂消毒石蠟油及其他搶救藥品。

表1　兩組患者一般資料對比±s)

注：a采用t檢驗，b采用χ2檢驗

2. 治療方法：對照組根據痰培養及藥敏試驗選擇合適抗生素靜脈滴注，同時給予吸氧、止血、止咳祛痰、協助排痰、霧化吸入、維持水電解質酸堿平衡、營養支持及體位引流等輔助治療。治療組在對照組治療基礎上加用電子支氣管鏡局部治療，具體步驟如下：治療前10～20 min開始進行心電、血壓、血氧飽和度監測，2%利多卡因行鼻咽部噴霧表面麻醉，2%利多卡因3～5 ml經環甲膜穿刺注射到氣管腔內，充分局部麻醉以保證電子支氣管鏡順利進入?；颊呷⊙雠P位，檢查者站在患者的頭部，在電子支氣管鏡鏡身及末端鏡頭涂以消毒石蠟油，右手輕輕的將鏡頭送人鼻腔，另一鼻孔用鼻導管吸氧，氧氣流量2～3 L/min，循序地進入氣管、主支氣管及葉支氣管。根據CT等影像學檢查提示，先進入健側，觀察各葉、段支氣管情況，再進入患側。觀察病變部位的支氣管情況，將支氣管鏡進入患側的葉、段支氣管外，充分吸凈氣道內的血塊、血液、分泌物、痰栓，并應用保護性標本刷收集病灶部位的分泌物，用收集的分泌物行細菌培養及藥物敏感試驗。用注射器將37 ℃沖洗液(生理鹽水100 ml+α-糜蛋白酶5 mg+鹽酸氨溴索30 mg)10～20 ml經活檢孔注入病變部位，注入后30～60 s吸出沖洗液，并反復多次進行沖洗、抽吸，直至氣管內干凈，沖洗液總量100～200 ml，吸引器壓力在50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。沖洗完畢后在病變部位注入敏感抗生素并保留。注藥后囑患者盡量避免咳嗽，臥床休息以減少藥物流失，使抗生素能較長時間停留在支氣管腔內?？股赜昧恳话銥殪o脈給藥量的1/3～1/2，用生理鹽水5～10 ml稀釋后注入，并保持患側臥位15～30 min，每周2～3次。有出血者噴注1%腎上腺素注射液1 mg。操作過程中密切監測患者心率及血氧飽和度變化，當血氧飽和度過低時，應及時暫停操作退出電子支氣管鏡并改用面罩給氧，待血氧飽和度升高后再繼續進行，術后繼續吸氧24～48 h。兩組均以10 d為一療程。治療組根據患者病情10 d內行1～3次電子支氣管鏡局部治療。

3. 觀察指標: 每天觀察臨床癥狀(咳嗽、咯痰的性狀及量、胸痛等)，生命體征(體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓)、肺部啰音、血氧飽和度。治療前檢測血常規[白細胞(white blood cell, WBC)、中性粒細胞計數(neutrophil count, NC)]、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、超敏C反應蛋白(high sensitivity C reactive protein, hs-CRP)、血生化(肝腎功能、電解質及血糖)、凝血功能(凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原和國際標準化比值)、乙肝五項、心電圖、胸部CT、血氣分析[動脈血氧分壓(PaO2) 、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH及血氧飽和度]及肺功能[肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)及第一秒用力呼氣容積(FEV1)]。兩天復查一次血常規、ESR及hs-CRP，療程結束后各組行血氣分析、胸部CT、血生化及肺功能等檢查。

4. 療效判斷標準: 顯效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀明顯好轉；體溫恢復正常，肺部啰音明顯減少；白細胞、血沉、hs-CRP及血氣分析等基本恢復正常；胸片提示：肺部炎癥明顯吸收好轉，痰培養陰性。好轉：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀好轉；體溫正常，肺部啰音減少；白細胞、血沉、hs-CRP較前降低；胸片提示：肺部炎癥陰影較前有所吸收。無效：治療后無改變或惡化[2]?？傆行?(顯效+好轉)/(顯效+好轉+無效)×100%，治療兩周后評價治療效果。

三、統計學方法

結果

一、兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.9%(34/37)，對照組總有效率為78.4%(29/37)，兩組療效比較(χ2=6.204，P=0.045)差異有統計學意義，治療組臨床療效明顯優于對照組，見表2。

二、兩組治療前后hs-CRP、ESR、WBC及NC比較

兩組治療前后hs-CRP、ESR、WBC及NC比較差異均有統計學意義(P<0.01)，治療后各項指標均明顯下降。治療組治療后hs-CRP、ESR、WBC及NC與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表2　兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=37]

注：與對照組比較，χ2=6.204，aP<0.05

三、兩組住院天數及抗生素使用時間對比

治療組住院天數為(7.5±1.8) d，對照組為(11.8±2.7) d，兩組對比(t=7.908，P=0.000)差異有統計學意義；治療組抗生素使用時間為(7.1±1.6) d；對照組為(10.7±2.6) d，兩組比較(t=7.163，P=0.000)差異有統計學意義。

四、電子支氣管鏡治療次數

治療組使用電子支氣管鏡治療每周1～2次，其中治療1次的患者12例，2次19例，3次6例，平均(1.8±0.7)次。

五、并發癥

治療組16例患者在電子支氣管鏡吸引過程中出現短暫性血氧飽和度降低，在81%～90%之間，吸氧后恢復至95%以上。9例患者出現竇性心動過速，心率在105～130次/min之間，未予特殊處理，治療結束休息后自行緩解。

討論

支氣管擴張是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導致的一支或多支支氣管不可逆擴張，引起支氣管擴張的主要原因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞可引起支氣管黏膜充血、水腫，膿性分泌物增加，支氣管管壁增厚、變形，引流不暢而導致支氣管狹窄、閉塞[3-6]，同時由于局部防御機制和清除功能降低，反復感染引起炎性分泌物和微生物潴留使支氣管壁肌層萎縮，張力下降，形成持久的支氣管擴張[7-8]。支氣管擴張病變多見于下葉，肺段和亞段以下的小支氣管，因其管壁支架管徑小，組織薄弱，管腔容易變形、凹陷或囊性改變，可發生痰液潴留和阻塞，最容易發生支氣管擴張。

表3　兩組治療前后hs-CRP、ESR、WBC及NC比較

注：hs-CRP：超敏C反應蛋白，ESR：紅細胞沉降率，WBC：白細胞，NC：中性粒細胞計數。與治療前比較，aP<0.01；與對照組治療后比較，bP<0.01

治療原則為控制感染，保持呼吸道引流通暢，清除呼吸道分泌物，控制癥狀，延緩病程進展，病變局限于一側不超過兩個肺葉時可以手術根治。感染是支氣管擴張最常見原因，是促使病情進展和影響預后的最主要因素，故控制感染是治療支氣管擴張最重要的環節[7-8]。部分癥狀較為嚴重的患者，即使全身用藥，局部依然難以達到有效藥物濃度，病情遷延不愈，臨床效果欠佳。患者多因長期反復發作，反復使用多種抗生素，造成患者病原種類變遷及耐藥菌增多，導致部分患者感染不易控制，支氣管擴張導致支氣管引流不暢，治療效果往往不夠滿意。局部抽出膿性分泌物，注入敏感抗生素，稀釋膿腔內的分泌物，促進分泌物的排泄，可迅速控制感染[12]。

支氣管肺泡沖洗是以電子支氣管鏡嵌入到肺段或亞段支氣管，以沖洗液反復沖洗、吸引，并可局部注射藥物。其具有以下優點：①電子支氣管鏡下取支氣管沖洗液培養可減少污染，陽性率高，比痰培養更準確地明確病原菌，方便在治療中針對性選取抗生素，減少了耐藥菌的產生，可提高臨床治療效果；②反復沖洗、吸引可將病變部位支氣管、肺泡內的分泌物稀釋，迅速清除、充分引流呼吸道內特別囊腔中蓄積的膿性分泌物，減少毒素的吸收。經過沖洗后也可使微小肺不張得以復張，解除氣道阻塞，改善通氣功能[13-15]；③沖洗病灶部位，有利于痰液的排出、感染的控制及黏膜水腫的消退，可提高呼吸道功能，迅速控制病情；④根據藥物敏感試驗，通過灌洗直接將敏感抗生素灌注到患病支氣管肺泡內，可顯著提高局部藥物的濃度，起到殺菌作用，迅速控制感染，劑量較全身用量小，避免了靜脈大劑量抗生素應用所引起的副作用，也縮短了療程。

本組資料顯示，經電子支氣管鏡吸除膿液、沖洗、注射藥物治療后，能顯著縮短病程及住院天數、提高治愈好轉率，患者痛苦少，并發癥少且輕微。作為治療支氣管擴張的一種方法，具有療程短，見效快，創傷小，操作簡單、安全可靠、療效確切等優點，值得在臨床上推廣應用。

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(本文編輯：王亞南)

王永，張曉梅，邵春華. 電子支氣管鏡治療支氣管擴張的臨床研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 351-353.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-08-01)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：王永，Email: WY61301@FOXMAIL.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.022