早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理臨床應(yīng)用效果的Meta分析

許美麗，王　申

早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理臨床應(yīng)用效果的Meta分析

許美麗，王申

早產(chǎn)兒是指胎齡在37周以下(<259 d)出生的新生兒[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒及低體重兒的成活率不斷提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有超過1 500萬的早產(chǎn)兒出生，約占出生嬰兒的10%[2]。就我國而言，2011年不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為9.9%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。由于早產(chǎn)兒出生胎齡較小，導(dǎo)致各器官發(fā)育尚未成熟，生活能力低下，死亡率高，因此,為其生理和精

神發(fā)育創(chuàng)造良好的環(huán)境已成為當(dāng)下醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)[4,5]。鳥巢式護(hù)理是國際上較為流行的護(hù)理技術(shù)，本研究采用Meta分析的方法，對國內(nèi)外早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期為護(hù)理實(shí)踐提供理論支持，促進(jìn)臨床推廣。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計(jì)

公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2研究對象

①出生胎齡在37周及以下的活產(chǎn)嬰兒，符合進(jìn)入暖箱的指證；②性別、種族、國籍不限；③排除使用呼吸機(jī)輔助者、患有嚴(yán)重并發(fā)癥及其他全身重大疾病者。

1.1.3干預(yù)措施

試驗(yàn)組干預(yù)措施為鳥巢式護(hù)理或常規(guī)護(hù)理聯(lián)合鳥巢式護(hù)理且干預(yù)時(shí)間大于5 d；對照組為常規(guī)護(hù)理或傳統(tǒng)護(hù)理。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

生命體征、體重、進(jìn)奶量、并發(fā)癥、住院時(shí)間、身心發(fā)育等。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①未設(shè)對照組、自身對照研究、非同期對照研究、綜述類研究、描述性研究等；②研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或過程交代不清楚；③重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差、無法獲得全文、數(shù)據(jù)不完整或無法利用的文獻(xiàn)。

1.3檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane library、CBM、CNKI、VIP 和WANFANG DATA等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為自建庫起至2014年11月。檢索遵循“PICOS”原則。英文檢索詞包括“nested/nesting，care/nursing，premature/preterm infant，randomized control trail”；中文檢索詞包括“鳥巢護(hù)理、鳥巢式護(hù)理、早產(chǎn)兒、低體重兒、隨機(jī)”等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并經(jīng)過反復(fù)預(yù)檢后確定。此外還通過手工檢索學(xué)術(shù)會(huì)議記錄、專題論文集，必要時(shí)通過參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯查找。

1.4質(zhì)量評價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，如遇分歧，通過討論或根據(jù)第3位研究人員的意見解決。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)[6]推薦的質(zhì)量評價(jià)工具，對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，具體內(nèi)容包括：①隨機(jī)分組方法；②分配隱藏；③是否對研究對象、干預(yù)者、研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)局資料的完整性；⑤選擇性結(jié)局報(bào)告；⑥其他偏倚來源等。針對上述 6條采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)予以評價(jià)。

1.5資料提取

由兩位研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究對象例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局評價(jià)指標(biāo)及具體數(shù)值、分組方法等。最后將結(jié)果進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，則通過討論解決，必要時(shí)參考第3位研究人員意見。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差(MD)、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析；分類資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)進(jìn)行分析，均以95%的可信區(qū)間表示。采用χ2檢驗(yàn)及I2值判斷所納入研究的異質(zhì)性。如P>0.1，I2<50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%表示研究間存在較大異質(zhì)性，首先分析其異質(zhì)性的來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各亞組間亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性或所納入研究間具有臨床同質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。必要時(shí)，進(jìn)行敏感性分析以判定結(jié)果的穩(wěn)定性。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過系統(tǒng)檢索，初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)296 篇，其中英文文獻(xiàn)71篇，中文文獻(xiàn)225篇。使用EndNote X4軟件去除各數(shù)據(jù)庫間交叉重復(fù)的文獻(xiàn)163篇；通過閱讀文題與摘要排除非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、綜述類文獻(xiàn)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及與研究無關(guān)的文獻(xiàn)115篇，初步納入18篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后排除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇，最終納入文獻(xiàn)8篇[7-14]，共1 672例早產(chǎn)兒。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

最終納入的8個(gè)研究均對基線情況進(jìn)行了比較和納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，見表1。其中4個(gè)研究為半隨機(jī)對照試驗(yàn)，4個(gè)研究為RCT但均未描述具體的隨機(jī)方法；8個(gè)研究均未詳細(xì)描述分配隱藏方案；3個(gè)研究提及了盲法，但是僅用于隨機(jī)分組；8個(gè)研究均未對選擇性報(bào)告以及其他偏倚來源進(jìn)行描述。

表1　納入研究的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1體重

有4篇文獻(xiàn)[7,9,11,13]將體重作為結(jié)局指標(biāo)，按照干預(yù)時(shí)間長短分為兩個(gè)亞組，共計(jì)1 286例納入研究。這4篇文獻(xiàn)評價(jià)了實(shí)施鳥巢式護(hù)理1周后早產(chǎn)兒的體重，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無異質(zhì)性，Meta分析結(jié)果顯示，1周時(shí)試驗(yàn)組體重高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=32.76,95%CI(26.01,39.51),P<0.000 01]，見圖2。由于納入的文獻(xiàn)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且張翠鳳等[13]的研究所占權(quán)重較大，易影響合并結(jié)果，因此需檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，剔除張翠鳳等[13]的研究后，合并效應(yīng)量為[MD=16.92,95%CI(-38.37,72.20),P=0.55]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以實(shí)施鳥巢式護(hù)理1周后對早產(chǎn)兒體重影響尚不能下結(jié)論，有待進(jìn)一步高質(zhì)量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。干預(yù)2周后早產(chǎn)兒體重異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)2周后試驗(yàn)組體重高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=183.57,95%CI(97.23,269.90),P<0.000 1]，見圖2。由于存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，故進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，分別剔除4項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是剔除張翠鳳等[13]的研究后，各研究間不存在異質(zhì)性，推測可能剔除的該項(xiàng)研究存在較大的測量誤差或未對相關(guān)研究人員實(shí)施盲法等。

圖2　兩組體重比較的Meta分析

2.3.2進(jìn)奶量

有4篇文獻(xiàn)[7,9,11,13]將進(jìn)奶量作為結(jié)局指標(biāo)，按照干預(yù)時(shí)間長短分為2個(gè)亞組，共計(jì)1 286例納入研究。實(shí)施鳥巢式護(hù)理1周后早產(chǎn)兒進(jìn)奶量，4個(gè)研究結(jié)果的Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒進(jìn)奶量較對照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=61.52,95%CI(55.45,67.58),P<0.000 01]，見圖3。干預(yù)2周后早產(chǎn)兒進(jìn)奶量，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒進(jìn)奶量較對照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=144.89,95%CI(116.28,173.50),P<0.000 01]，見圖3。敏感性分析顯示，分別剔除4項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3體溫波動(dòng)

有4篇文獻(xiàn)[7,9,13，14]評價(jià)了早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)，共計(jì)1 298例納入研究，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，鳥巢式護(hù)理有利于維持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27),P<0.000 01]，見圖4。

圖4　兩組體溫波動(dòng)比較的Meta分析

2.3.4心率、呼吸

有兩篇文獻(xiàn)[9,12]對早產(chǎn)兒心率及呼吸波動(dòng)進(jìn)行了評價(jià)，依據(jù)干預(yù)結(jié)果的評價(jià)時(shí)間和數(shù)據(jù)的可及性，選取時(shí)間點(diǎn)為2周的進(jìn)行Meta分析，共計(jì)516例納入研究，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組心率均在正常范圍內(nèi)，且試驗(yàn)組心率下降大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28),P<0.000 01]，見圖5，說明鳥巢式護(hù)理有利于穩(wěn)定早產(chǎn)兒心率。兩篇文獻(xiàn)[9,12]評價(jià)了早產(chǎn)兒呼吸，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組呼吸均在正常范圍內(nèi)，且試驗(yàn)組呼吸下降大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.18,95%CI(2.07,6.30),P=0.000 1]，見圖6。

圖5　兩組心率比較的Meta分析

2.3.5并發(fā)癥

有4篇文獻(xiàn)[7，8,11,13]評價(jià)了早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況，其中3篇文獻(xiàn)[7，8,13]評價(jià)了硬腫發(fā)生率，由于評價(jià)時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，因此僅將兩篇文獻(xiàn)[7，8]進(jìn)行合并分析，共計(jì)226例納入研究，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，鳥巢組硬腫癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83),P=0.002]，見圖7。有3篇文獻(xiàn)[8,11,13]比較了兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，共計(jì)800例納入研究，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52),P<0.000 01]，見圖8。

圖7　兩組硬腫癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖8兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.6身心發(fā)育

有1篇文獻(xiàn)[10]評價(jià)了早產(chǎn)兒1年后身心發(fā)育的情況，共計(jì)136例納入研究。由于研究結(jié)果為有序等級資料，因此不宜將HRQOL量表的各分量表的結(jié)果擅自進(jìn)行合并，但就各分量表比較而言，鳥巢式護(hù)理對早產(chǎn)兒1年后的身心發(fā)育無明顯影響。

3討論

3.1鳥巢式護(hù)理的作用機(jī)制

傳統(tǒng)護(hù)理只注重早產(chǎn)兒生理指標(biāo)的監(jiān)測，忽略了新生兒剛離開宮內(nèi)的不適感，因此不能給新生兒提供最舒適的環(huán)境[14]。鳥巢式護(hù)理為早產(chǎn)兒營造了一個(gè)類似于母體子宮的環(huán)境，使早產(chǎn)兒保持與宮內(nèi)相似的體位，即四肢靠近身體中線呈屈曲狀,以便維持穩(wěn)定的生理及肢體活動(dòng),并能使雙手觸及面部促進(jìn)手頭互動(dòng)，同時(shí)早產(chǎn)兒運(yùn)用自我控制行為吸吮手指或拳頭，還可以促進(jìn)口腔滿足感，使其保持安靜，減少身體無意義的活動(dòng)，降低機(jī)體耗能，從而有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[15，16]。

3.2療效及安全性分析

由于早產(chǎn)兒生理成熟度低，各系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，因此容易出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩，喂養(yǎng)不耐受、硬腫癥等并發(fā)癥[17，18]。本系統(tǒng)評價(jià)合并效應(yīng)顯示，鳥巢式護(hù)理能夠有效降低喂養(yǎng)不耐受、硬腫癥等并發(fā)癥發(fā)生率以及體溫的波動(dòng)幅度，并有利于穩(wěn)定早產(chǎn)兒心率；但由于所納入的研究間存在異質(zhì)性，故對體重、進(jìn)奶量、呼吸等結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)效果尚不能確定，需謹(jǐn)慎解釋；但就整體而言，鳥巢式護(hù)理的臨床效果高于常規(guī)護(hù)理及傳統(tǒng)護(hù)理，然而未來仍需開展更多高質(zhì)量的RCT 或重復(fù)試驗(yàn)對上述結(jié)論加以驗(yàn)證。此外，本研究所有納入文獻(xiàn)無一篇報(bào)道實(shí)施鳥巢式護(hù)理的安全隱患問題。Symington等[19]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果也說明發(fā)展性護(hù)理模式在應(yīng)用過程中無副反應(yīng)、安全可靠。

3.3本研究的局限性

本研究所納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，且漏斗圖不對稱(圖略)，提示存在發(fā)表偏倚，這可能是由于陰性結(jié)果未被報(bào)道所致，因此有可能夸大鳥巢式護(hù)理的干預(yù)效果；其次每篇文獻(xiàn)的評價(jià)指標(biāo)不盡相同，對同一指標(biāo)的測量方法以及評價(jià)時(shí)間差異較大，導(dǎo)致可進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)較少；此外不同研究所占權(quán)重差別較大，容易使結(jié)果偏向權(quán)重較大的研究，以上這些均影響Meta分析結(jié)果的真實(shí)性，因此對本研究所得結(jié)論需謹(jǐn)慎對待。

3.4對今后臨床護(hù)理工作及科研的啟示

通過全面系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn)，鳥巢式護(hù)理已在早產(chǎn)兒護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用，但就本研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量來看，目前有關(guān)鳥巢式護(hù)理的應(yīng)用與研究還不夠成熟，有待進(jìn)一步提高研究質(zhì)量，因此未來除了制定科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的鳥巢工具并對新生兒科護(hù)士進(jìn)行該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)的集中培訓(xùn)外，還應(yīng)建立規(guī)范化的干預(yù)和評價(jià)體系。已有研究顯示，通過開發(fā)嬰兒體位評估工具，使用錄制的規(guī)范化鳥巢體位護(hù)理流程視頻能夠有效提高護(hù)士對該項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識和操作準(zhǔn)確率[20]。此外，國內(nèi)外臨床應(yīng)加強(qiáng)對鳥巢式護(hù)理遠(yuǎn)期影響的研究與評價(jià)，故未來仍需進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，對鳥巢式護(hù)理的有效性和適用性予以進(jìn)一步驗(yàn)證，以促進(jìn)該技術(shù)的推廣普及并確保其推廣有據(jù)可依。

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(本文編輯寇麗紅)

The application effect of nesting care for premature infants:A meta analysis

Xu Meili,Wang Shen

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China

摘要：[目的]系統(tǒng)評價(jià)早產(chǎn)兒鳥巢式護(hù)理的臨床應(yīng)用效果，為臨床推廣提供依據(jù)。[方法]嚴(yán)格制定檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和WANFANG DATA等數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)鳥巢式護(hù)理對早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用效果的隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，采用RevMan 5.2 軟件進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共納入8篇文獻(xiàn)，累計(jì)1 672例早產(chǎn)兒。Meta分析結(jié)果顯示：鳥巢式護(hù)理能夠緩解早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)[MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27)]，穩(wěn)定心率[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28)]，降低硬腫癥[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83)]、喂養(yǎng)不耐受[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52)]等并發(fā)癥發(fā)生率，但由于納入研究間存在異質(zhì)性，故對體重、進(jìn)奶量以及呼吸方面的影響尚需謹(jǐn)慎解釋。[結(jié)論]鳥巢式護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，具有一定的優(yōu)勢，但是由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，代表性差且存在一定的偏倚，因此未來尚需開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)對其效果予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：鳥巢式護(hù)理；早產(chǎn)兒；隨機(jī)對照試驗(yàn)；Meta分析

AbstractObjective：To evaluate the clinical application effect of nesting care for premature infants systematically and to provide some bass for clinical promotion.Methods：Strict retrieval strategy was made and PubMed,EMbase,Web of Science,The Cochrane Library,CBM,CNKI,VIP and WanFang Data database were searched to collect relevant randomized or quasi randomized control led trials on nesting care for premature infants.The studies were selected and evaluated strictly,and the Meta analysis was performed by using RevMan 5.2 software.Results：A total of eight trials were included,including 1672 premature infants.The Meta analysis results showed that nesting care can alleviate premature infants’body temperature fluctuation [MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27)],maintain stable heart rate[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28)],and effectively reduce the incidence of scleredema[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83),P=0.002]and feeding intolerance[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52)].But the effect of the intervention on weight,milk intake and breathing should be interpreted cautiously.because of the heterogeneity among the included studies.Conclusion：The nesting care has certain advantages over the routine nursing.Because of the lower quality and the certain biases,researchers still need to carry out a large number of high quality randomized controlled trials to verify the effect of nesting care in the future.

Key wordsnesting care;premature infant;randomized controlled trial(RCT);Meta analysis

(收稿日期：2015-03-15)

作者簡介許美麗，碩士研究生在讀，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)；王申(通訊作者)單位： 300192，天津市第一中心醫(yī)院。

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.004

文章編號：2095-8668(2015)02-0068-06