聚乙二醇與磷酸鈉鹽清潔腸道安全性和有效性的Meta分析

王　寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科，沈陽(yáng) 110004)

聚乙二醇與磷酸鈉鹽清潔腸道安全性和有效性的Meta分析

王寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科，沈陽(yáng) 110004)

許多臨床操作，如結(jié)直腸手術(shù)、結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)、結(jié)腸鏡檢查等均需清潔腸道。目前清潔腸道的方法主要為口服瀉劑和經(jīng)肛門(mén)灌腸，前者應(yīng)用更為廣泛。腸道清潔程度直接影響檢查或治療效果。目前臨床較為常用的口服瀉劑主要有聚乙二醇和磷酸鈉鹽。國(guó)外學(xué)者對(duì)兩種瀉劑的安全性和有效性做了大量的臨床研究，但這些研究的質(zhì)量和療效并沒(méi)有得到系統(tǒng)的分析與評(píng)價(jià)。本研究對(duì)口服聚乙二醇與口服磷酸鈉鹽清潔腸道進(jìn)行Meta分析，主要從不良反應(yīng)的發(fā)生率以及腸道清潔程度等方面評(píng)價(jià)其安全性和有效性。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型國(guó)外關(guān)于口服聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道與口服磷酸鈉鹽清潔腸道的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否進(jìn)行分配隱藏或采用盲法。為研究的可靠性，均選取國(guó)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)語(yǔ)種限于英文。

1.1.2研究對(duì)象入選患者均行口服瀉藥清潔腸道，無(wú)論因何種病因行口服瀉藥清潔腸道患者均列入研究。

1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組采用口服聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道，對(duì)照組采用口服磷酸鈉鹽清潔腸道。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)①不良反應(yīng)發(fā)生率(包括腹痛腹脹、惡心嘔吐、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂)；②口服耐受性(是否可完成口服瀉藥)；③腸道的清潔程度。

1.2檢索策略以“polyethylene glycol,sodium phosphate,bowel preparation”為關(guān)鍵詞檢索荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(Embase)，美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(PubMed)、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為2001年1月至2013年12月。同時(shí)輔以手工檢索，時(shí)間為2001年1月至2013年12月。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照J(rèn)adad等[1]對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)分的7分計(jì)分法，對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由兩名獨(dú)立的評(píng)價(jià)員對(duì)納入的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)化、盲法、隨訪(fǎng)三部分內(nèi)容的質(zhì)量評(píng)分。總分為0～7分，其中4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。如有分歧，通過(guò)與第三方共同討論解決。

1.4資料提取由兩名研究者分別獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，如遇分歧則通過(guò)討論解決。提取的資料內(nèi)容包括研究的發(fā)表信息、研究對(duì)象的一般情況、干預(yù)措施、并發(fā)癥以及治療效果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如果實(shí)驗(yàn)結(jié)果有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；如果無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，使用Peto法的比值比(odds ratio,OR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索情況初檢獲得文獻(xiàn)78篇，經(jīng)閱讀文章標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入研究的文章12篇[2-14]。其中4分文章7篇，3分文章4篇，2分文章1篇，1分文章0篇。

2.2統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.2.1不良反應(yīng)發(fā)生率分析9項(xiàng)研究均比較了服藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中聚乙二醇組901例，磷酸鈉鹽組864例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.62，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=4.05，P<0.01，聚乙二醇組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于磷酸鈉鹽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1、2。

圖1　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽服藥后不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖

2.2.2腸道清潔有效性分析11項(xiàng)研究均比較服藥后腸道清潔的有效性。其中聚乙二醇組910例，磷酸鈉鹽組718例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.85，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=1.57，P=0.12，聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組在腸道清潔的有效性方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3、4。

圖2　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽

2.2.3口服瀉藥耐受性11項(xiàng)研究均比較了口服瀉劑的耐受性(是否能將瀉劑完全服下)。其中聚乙二醇組中共有897例，磷酸鈉鹽組中共有691例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01，表明各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.17，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=10.41，P<0.01，表明在口服耐受性方面，磷酸鈉鹽優(yōu)于聚乙二醇，見(jiàn)圖5、6。

3討論

3.1納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量納入研究的相關(guān)文章數(shù)量較少，僅12篇。僅納入英語(yǔ)文獻(xiàn)，可能會(huì)產(chǎn)生語(yǔ)言偏倚；一些文獻(xiàn)未提及分配方案隱藏，未提及如何實(shí)施盲法，可能會(huì)產(chǎn)生選擇性偏倚；患者的臨床觀(guān)察均于住院期間完成，有效避免了失訪(fǎng)偏倚。

圖3　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽腸道清潔有效性森林圖

圖4　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽腸道清潔有效性漏斗圖

漏斗圖的結(jié)果表明，納入的文獻(xiàn)基本上可完整地出現(xiàn)在圖上，并且以合并效應(yīng)量OR為中心散開(kāi)分布，基本對(duì)稱(chēng)，提示無(wú)明顯發(fā)表性偏倚。

3.2聚乙二醇、磷酸鈉鹽的安全性及有效性清潔腸道在結(jié)腸鏡檢查、經(jīng)內(nèi)鏡大腸息肉切除、結(jié)直腸手術(shù)中是極為關(guān)鍵的一步。對(duì)于結(jié)腸鏡的相關(guān)處置，腸道清潔度直接影響檢查的清晰度和操作的順利性；對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)，腸道的清潔度與術(shù)后感染、吻合口漏的發(fā)生率密切相關(guān)。良好的腸道準(zhǔn)備可明顯增加檢查的陽(yáng)性率，減少腸鏡治療及結(jié)直腸手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥。目前臨床中常用的口服瀉劑主要有中藥、滲透性瀉劑及平衡鹽溶液。不同的腸道清潔有其各自的特點(diǎn)。中藥屬于刺激性瀉劑，因其遠(yuǎn)近期的不良反應(yīng)，目前臨床中已較少應(yīng)用。聚乙二醇是一種長(zhǎng)鏈的高分子聚合物，口服后幾乎不吸收，不分解，在消化道內(nèi)不影響脂溶性維生素吸收和電解質(zhì)代謝。聚乙二醇可以通過(guò)氫鏈結(jié)合水分子，增加腸道內(nèi)的液體成分，加快腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生水離子的機(jī)械運(yùn)動(dòng)以清洗腸道，引起水樣腹瀉，從而達(dá)到清潔腸道的目的。此外，聚乙二醇不能被吸收或者分解代謝，消化道的耐受性良好，不影響腸道菌群、水電解質(zhì)平衡，在臨床應(yīng)用中較為廣泛。磷酸鈉鹽可在腸道內(nèi)解離出不可吸收的離子，使腸道內(nèi)形成一種高滲的環(huán)境，使體內(nèi)的水分進(jìn)入腸腔，腸腔內(nèi)大量的水分作為一種機(jī)械刺激，加速腸道蠕動(dòng),同時(shí)大量的水分亦軟化了大便。此外，磷酸鈉鹽還可通過(guò)激活腸黏膜局部神經(jīng)反射而加速腸蠕動(dòng)，提高腸動(dòng)力，促進(jìn)排便。對(duì)于成人，正常劑量的使用是安全的。過(guò)量使用可導(dǎo)致高磷酸鹽血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、脫水以及酸中毒。

圖5　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽清潔腸道耐受性森林圖

圖6　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽清潔腸道耐受性漏斗圖

3.3本研究的局限性Meta分析是一種統(tǒng)計(jì)方法，被用于比較和綜合針對(duì)同一科學(xué)問(wèn)題所取得的研究結(jié)果，得出更可靠的結(jié)論。當(dāng)研究結(jié)果存在矛盾而目前又沒(méi)有能力實(shí)施大規(guī)模臨床研究時(shí)，研究者需要采用Meta分析。理想的Meta分析需納入所有高質(zhì)量、同質(zhì)的研究，無(wú)發(fā)表偏倚，并采用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。但是想納入所有的研究是十分困難的。目前，即使有臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)，亦難以獲得全部陰性研究結(jié)果，不可能完全避免發(fā)表偏倚。此外，異質(zhì)性和發(fā)表偏倚均無(wú)法避免。這些因素均使Meta分析存在一定的局限性。本研究關(guān)于口服聚乙二醇及磷酸鈉鹽清潔腸道的文獻(xiàn)較多，但符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文章較少，最終僅有12篇文章入選。由于納入文獻(xiàn)限定為英文，可能會(huì)有其他語(yǔ)種的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章沒(méi)有納入，存在潛在的發(fā)表偏倚；其次，納入的研究質(zhì)量，根據(jù)Jadad等[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)為高質(zhì)量文獻(xiàn)，僅有1篇低質(zhì)量文獻(xiàn)。大多數(shù)文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”，但并未描述具體隨機(jī)分組的方法，且有些文獻(xiàn)的樣本量較少。上述因素均影響研究質(zhì)量。進(jìn)一步的研究結(jié)果還需多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

綜上所述，聚乙二醇不良反應(yīng)發(fā)生率低于磷酸鈉鹽組，在口服耐受性方面不如磷酸鈉鹽組好；而在腸道清潔有效性方面兩種藥物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，臨床工作中可根據(jù)患者各自的特點(diǎn)，選擇適宜的瀉劑。

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摘要：目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)口服聚乙二醇與口服磷酸鈉鹽清潔腸道的安全性和有效性。方法通過(guò)檢索荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(Embase)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(PubMed)、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等，收集口服聚乙二醇清潔腸道與口服磷酸鈉鹽清潔腸道的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，提取資料和評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量，采用協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件，應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)研究進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果聚乙二醇在不良反應(yīng)發(fā)生率低于磷酸鈉鹽組(P<0.01)；在口服耐受性方面，聚乙二醇組不如磷酸鈉鹽組好(P<0.01)；而在腸道清潔有效性方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論聚乙二醇與磷酸鈉鹽作為口服瀉劑，有其各自的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，臨床工作中可根據(jù)患者各自的特點(diǎn)，選擇適宜的瀉劑。

關(guān)鍵詞：聚乙二醇；磷酸鈉鹽；腸道準(zhǔn)備；Meta分析

Comprasion of the Efficacy and Safety of Polyethylene Glycol Versus Sodium Phosphates for Cleaning Intestines:A Meta-analysisWANGNing.(TheFirstDepartmentofUrology，ShenyangHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of polyethylene glycol versus sodium phosphates for cleaning intestines by meta-analysis.MethodsThrough searching Embase,PubMed,Cochrane database to collect randomized controlled clinical trials of oral polyethylene glycol and sodium phosphates for cleaning intestines,RevMan 5.2 software provided by Cochrane with a fixed-effect model analysis was used to evaluate 12 studies included.ResultsPolyethylene glycol had a lower incidence of side effect(P<0.01),but oral tolerance of polyethylene glycol was worse than sodium phosphates(P<0.01),while the cleanliness had no obvious differences(P>0.05).ConclusionAs oral laxative,polyethylene glycol and sodium phosphates both have their own characteristics,in clinical practice,the choice should be made according to the patients′ features.

Key words:Polyethylene glycol; Sodium phosphates; Bowel preparation; Meta-analysis

收稿日期：2014-09-22修回日期：2014-12-30編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.049

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2823-04