AECOPD合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫撤機時再插管的相關因素分析

石齊芳，梁大勝

(欽州市第二人民醫院ICU，廣西 欽州 535000)

AECOPD合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫撤機時再插管的相關因素分析

石齊芳，梁大勝※

(欽州市第二人民醫院ICU，廣西 欽州 535000)

有創-無創序貫通氣是指經有創正壓機械通氣患者，在未充分滿足拔管和撤機條件下，提前拔管，改用無創正壓機械通氣，然后逐漸撤機的通氣方式[1]，在各層次醫院應用治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseas，AECOPD)合并呼吸衰竭患者取得良好效果，目前沒有哪種預測撤機指標和撤機技術能100%成功，過分追求撤機成功率會延誤撤機，并且不合乎臨床時機，一般撤機后48 h再次插管率控制在5%～15%合適[2]，有創-無創序貫通氣撤機作為撤機技術之一，也存在有一部分患者需再次氣管插管(再插管)，再插管使患者住重癥監護病房(intensive care unit,ICU)的時間明顯延長，院內感染率及院內病死率均顯著增加。本研究探討AECOPD合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫通氣撤機時再次氣管插管的相關因素，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年6月欽州市第二人民醫院ICU收治139例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，且行有創-無創序貫通氣方案患者，有創通氣指征和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)診斷標準符合2007年制訂的COPD診治指南[3]，其中男117例，女22例，年齡52～91歲，平均(70±8)歲，根據患者是否需要再次插管分為非再次插管組(120例)，有創-無創序貫通氣撤機時需再插管(再插管組)患者19例，再插管率13.7%，其中12 h內插管2例，12～24 h內4例，24～48 h內10例，48 h以后3例。

1.2治療方法患者采用NBP840型呼吸機行有創機械通氣，模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min，峰流速40～60 L/min，呼氣末正壓2～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸比1∶1.5～1∶2.5，根據血氣分析調整呼吸參數。并常規使用抗生素、解痙、平喘、祛痰、維持內環境及營養支持等治療。當患者出現肺部感染控制 (pulmonary infection control,PIC)時，拔除氣管插管，行無創序貫通氣開始過度撤機，采用德國偉康BiPAP-S/T型呼吸機，吸氣壓力8～25 cmH2O，呼吸壓力3～6 cmH2O，呼吸頻率12～16次/min，并定期復查血氣分析，根據患者情況調節呼吸機參數，逐漸降低壓力支持水平直至完全脫機。

1.3觀察指標收集兩組以下臨床資料：性別，年齡，基礎疾病情況，急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分，意識障礙情況，出現PIC窗時間，血紅蛋白，血清白蛋白水平，白細胞，肌酐，血糖，抗生素使用情況，咳嗽排痰能力，并發癥情況，PIC窗時和序貫無創通氣治療12 h時的生命征及血氣分析情況等。

1.4相關標準PIC窗改進標準如下。① 胸部X線片提示感染浸潤陰影較前有吸收。②同時伴有下列2項或以上： a.體溫下降并低于38 ℃；b.外周血白細胞計數低于10×109/L；c.痰量明顯減少，痰色轉白或變淺，黏度減低并在Ⅱ度以下。呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneamonia,VAP)診斷標準如下。①插管上機后48 h發病。②與機械通氣前胸部X線片相比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變。③肺實變體征和(或)濕性啰音。④同時具有下列條件之一：a.血WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；b.體溫>37.5 ℃；c.呼吸道有膿性分泌物或較前增多；d.起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。再次氣管插管標準為：① pH值≤7.20，且治療中動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure,PaCO2)進行性上升；②缺氧難以糾正[充分氧療條件下動脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③嚴重意識障礙：昏迷、昏睡或譫妄；④呼吸或心跳停止；⑤呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或嚴重呼吸困難(呼吸頻率>40次/ min)[4-5]。

2結果

2.1兩組可能影響患者再插管的相關因素比較再插管組年齡大、COPD病史長、APACHEⅡ評分高、血清白蛋白水平低、咳嗽排痰能力差、并發VAP高、心功能不全、再插管組有創-無創序貫通氣12 h時PCO2較非插管組高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1和表2。

表1　兩組AECOPD患者一般情況的比較

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；APACHE Ⅱ急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ；PIC：肺部感染控制；a為χ2值，余為t值

指 標 再插管組(19例)非重插管組(120例)tP體溫(℃)37.52±0.4837.49±0.630.1980.843心率(次/min)101.4±5.798.7±10.41.1030.272呼吸頻率(次/min)24.6±3.523.3±4.11.3080.193平均動脈壓(mmHg)96.8±13.697.4±14.10.1730.863pH值7.32±0.087.35±0.061.9290.056氧分壓(mmHg)75.2±9.278.6±8.71.5710.119二氧化碳分壓(mmHg)62.1±10.342.7±8.49.0590.000

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；1 mmHg=0.133 kPa

2.2Logistic回歸分析將上述患者一般情況及無創序貫通氣12 h后相關指標差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析模型，采用前進法。結果顯示，咳嗽排痰能力差， 無創序貫通氣12 h后 PCO2升高是再插管的危險因素，見表3。

表3　多因素Logistic回歸分析結果

PCO2：二氧化碳分壓

3討論

AECOPD合并呼吸衰竭患者可以行有創無創序貫通氣治療或無創通氣(現文獻中若無特殊說明，無創通氣指無創正壓通氣)治療[6]，前者往往起病初期病情重，達氣管插管指征，經治療病情緩解，切換到序貫無創通氣；后者起病相對較輕，尚未達或完全達到有創通氣指征，患者有時間和機會進行無創通氣治療。兩者無創通氣選擇的時機，其治療效果及影響再插管的因素也不同，后者再插管的影響因素已有文獻報道，本研究試探討前者即AECOPD合并呼吸衰竭患者經有創通氣治療后，切換到無創通氣撤機時再次插管的相關因素。

本研究結果顯示，咳嗽排痰能力差是再次插管的危險因素，國內使用PIC窗作為無創通氣的切換點，切換到無創通氣初期，痰液量少且能被勉強咳出，但無創通氣的實施不利于甚至阻礙痰液引流，容易導致痰液黏稠且咳痰困難甚至無力，即使床邊輔助排痰，會導致無創通氣頻繁中斷，影響無創通氣治療效果[7]。國內羅祖金等[8]研究認為排痰障礙是導致無創正壓通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭失敗的重要因素，說明無創通氣治療時評估患者痰液量的情況何重視排痰。若患者合并腦梗塞導致咳嗽反射減弱，不僅有痰堵風險，也有窒息風險。

本研究結果顯示，無創序貫通氣12 h后血氣分析PCO2升高是再次插管的危險因素， AECOPD合并呼吸衰竭患者，切換到無創序貫通氣撤機時一般定期復查血氣分析，這可以監測治療效果，并可以通過調整呼吸機參數，加強護理提高無創通氣依從性等措施處理，不同于急性期，患者經治療后心肺功能有一定的改善，短期CO2潴留，患者有一定耐受性，但若無創通氣12 h后，仍出現CO2潴留可能提示需要再次插管。PCO2升高會導致患者意識障礙，不利于無創通氣實施，而患者出現CO2潴留的原因，可能是肺部基礎情況差，肺部炎癥控制欠佳和小氣道分泌物阻塞等有一定關系，導致無法達到理想的輔助通氣效果。

對于AECOPD合并呼吸衰竭患者進行有創無創序貫通氣撤機應注意：①把握好適應證和切換點，把握好PIC窗，這是無創序貫撤機的關鍵點，不能過分強求無創序貫撤機， 對于AECOPD的機械通氣治療2007年制訂了指南[2]，對于基層醫院需要組織學習和培訓。 ②規范操作和床旁護理十分重要，序貫無創通氣需要一定的技巧。由訓練有素的專業人員實施相關操作，可以提高患者依從性及舒適度，只有操作人員的技能水平、專業知識、應用無創通氣的經驗得到整體的提高，才能更安全、有效地使用無創通氣，提高撤機成功率。Lopez-Campos等[9]研究認為，人員培訓是無創通氣在合并高碳酸血癥急性呼吸衰竭治療失敗的關鍵因素。

綜上所述，咳嗽排痰能力差，無創序貫通氣12 h后 PCO2高可能是提示AECOPD合并呼吸衰竭在有創無創序貫撤機時再插管的危險因素。目前撤機指標和技術仍然需要進一步研究，有創無創序貫通氣作為撤機技術之一，在臨床工作中的作用不可忽視。

參考文獻

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合并病(Complicating disease)是針對原發病而言，合并病與原發病沒有因果關系及聯帶關系。當兩種或兩種以上疾病存在時，合并病與原發病均有自己的病因、各自不同的發病機制和獨立的發生、發展與轉歸。合并病與原發病或前或同時出現兩個不同的病征。但因機體的統一性故兩者可發生相互影響。

兩個獨立的疾病(合并病)可以先后或同時發生在同一患者身上。誰與誰合并的稱謂取決于就診時的臨床診斷與治療上的需要。兩者雖沒有因果及聯帶關系，但在發生、發展過程中由于機體的統一性、同一時性，故是一個疾病時體，所以兩病常以“外因”、“誘因”等形式發生對另一方的影響。例如：糖尿病與原發性高血壓合并。

綜合征不是一個單一病因、單一系統的獨立的疾病單元，是一種模糊概念；是歸納一些具有一定內在聯系，由多病因或病因不明引起的兩個或兩個以上器官或系統的病征；是一組臨床綜合征，如庫欣綜合征。

——劉桂蕊

摘要：目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者有創-無創序貫通氣撤機時再次氣管插管(再插管)的相關因素。方法回顧性分析2012年1月至2014年6月欽州市第二人民醫院ICU收治的AECOPD合并呼吸衰竭行有創-無創序貫通氣撤機患者的臨床資料，根據患者是否需要再次插管分為再插管組(19例)和非再次插管組(120例)，對可能引起再次插管的危險因素進行分析。結果咳嗽排痰能力差(OR=4.987，95%CI1.813～11.052，P=0.003)、無創序貫通氣12 h時二氧化碳分壓升高(OR=7.563，95%CI1.936～19.857，P=0.001)是導致AECOPD合并呼吸衰竭患者行有創-無創序貫通氣撤機時再插管的影響因素。結論咳嗽排痰能力差和無創序貫通氣12 h時二氧化碳分壓升高是AECOPD合并呼吸衰竭患者行有創-無創序貫通氣撤機時再次插管的危險因素。

關鍵詞:慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；有創無創序貫通氣；撤機；再次氣管插管；相關因素

Risk Factors Related to Re-intubation of Invasive and Noninvasive Sequential Mechanical Ventilation of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary DiseasesSHIQi-fang,LIANGDa-sheng. (IntensiveCareUnit,QinzhouCitySecondPeople′sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors related to re-intubation of invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsThe clinical data of 139 cases of AECOPD receiving invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation in Intensive Care Unit of Qinzhou City Second People′s Hospital from Jan.2012 to Jun.2014 were analyzed retrospectively,and the 139 cases were divided into re-intubation group (19 cases)and non re-intubation group(120 cases),and the risk factors related to re-intubation were analyzed. ResultsPoor capability of sputum exclusion(OR=4.987，95%CI1.813-11.052，P=0.003),CO2partial pressure increase after 12 h with sequential noninvasive mechanical ventilation(OR=7.563，95%CI1.936-19.857，P=0.001) were the independent risk factors for re-intubation.ConclusionPoor capability of sputum exclusion and CO2partial pressure increase after 12 h with sequential noninvasive mechanical ventilation are risk factors for re-intubation of AECOPD patients undergoing invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation.

Key words:Chronic obstructive pulmonary diseases; Respiratory failure； Sequential mechanical ventilation of the invasive and noninvasive; Weaning; Re-intubation; Related factor

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.058

中圖分類號：R563.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2845-03