腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術原因及危險因素分析

王　敏

(海南農墾總醫院普外科，海口 570211)

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腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術原因及危險因素分析

王敏

(海南農墾總醫院普外科，海口 570211)

摘要：目的探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)中轉開腹手術的原因及其危險因素。方法選擇2010年1月至2014年3月在海南省農墾總醫院普外科行LC的病例498例，LC中轉開腹病例有45例作為病例組，其余453例作為對照組，分析影響中轉開腹手術的原因及其危險因素。結果LC中轉開腹手術發生率為9.0%(45/498)；影響中轉開腹手術的危險因素包括急性膽囊炎次數(OR=5.244，95%CI3.589～6.898)、術前白細胞計數(OR=1.994，95%CI1.386～2.601)、Murphy征陽性(OR=6.449，95%CI4.225～8.674)、膽囊壁厚度(OR=4.175，95%CI2.744～5.605)、膽囊頸部結石嵌頓(OR=3.114，95%CI2.079～4.149)、手術者技術水平(OR=0.131，95%CI0.131～0.582)。結論 LC中轉開腹手術的發生率仍然較高，影響中轉開腹手術的原因和危險因素較多，應針對這些因素采取必要的預防措施，從而降低并發癥的發生率。

關鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術；腹腔鏡；中轉開腹；原因；危險因素

隨著腹腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為普外科最為常見的手術方法之一，由于該手術具有切口小、身體損傷小、術后恢復快、住院時間短、創口美觀等優點[1]，已經被廣泛用于膽囊切除術。但由于行LC患者病情變化程度不同、手術操作復雜、設備視覺差異、術中協調性差、手術者經驗不足等原因，LC也有局限性和潛在危險性[2]，一些行LC患者需要中轉開腹手術，其發生率為2%～15%[3]。本研究回顧性分析了LC中轉開腹手術的患者，旨在探討LC中轉開腹手術的原因及其危險因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2014年3月在海南省農墾總醫院普外科接受LC治療的患者498例，其中有45例LC中轉開腹患者作為病例組，未中轉開腹的453例患者作為對照組。患者均有不同程度的腹脹腹痛、消化不良、厭油膩食、反酸、噯氣等，腹部超聲檢查顯示有膽囊結石、膽總管增粗、膽囊壁增厚，結合以上情況確診為膽囊結石，急性結石性膽囊炎296例，慢性結石性膽囊炎202例。498例患者中，男264例、女234例；年齡35～72歲，平均(49.5±10.4)歲；病程6個月~5年，平均(2.2±1.3)年；擇期手術320例，急診手術178例。

1.2手術方法所有病例先采用傳統的LC，行全身麻醉，在腹臍附近1 cm處選擇切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，提起膽囊，按照常規操作分離各種粘連，解剖膽囊三角；通過Troker置入腹腔鏡順行切除膽囊，如果膽囊病變解剖不清，則采取順行和逆行相互結合的方法切除膽囊。明確無膽瘺發生以及無活動性出血，采用4-0號線進行切口縫合。LC術中，一些患者由于特殊原因，需要中轉行腹正中切口開腹膽囊切除術，妥善結扎膽囊管和膽囊動脈后實施膽囊切除，縫合前放置腹腔引流管。

1.3觀察指標回顧性收集性別、年齡、體質指數、上腹部手術史(無，有)、急性膽囊炎(無，有)、黃疸(無，有)、膽囊積液(無，有)、術前白細胞計數、Mruhphy征(陰性，陽性)、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓(無，有)、合并癥(糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病、腎功能不全等)、手術者技術水平(熟練、一般)等。

1.4統計學方法應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析法，模型篩選采用倒退法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1影響中轉開腹手術的單因素分析LC中轉開腹手術患者45例，發生率為9.0%(45/498)。病例組年齡≥60歲、體質指數≥24 kg/m2、有上腹部手術史、急性膽囊炎發作≥2次、有黃疸、有膽囊積液、術前白細胞計數升高、Murphy征陽性、膽囊壁厚度≥5 mm、膽囊頸部有結石嵌頓、有合并癥、手術者技術水平不熟練者中轉開腹手術者比例高于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1　影響中轉開腹手術的單因素分析　[例(%)]

2.2影響中轉開腹手術的多因素分析將單因素分析有意義的12個因素納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選采用倒退法，模型檢驗差異有統計學意義(χ2=126.305，P<0.01)。最后進入模型的因素包括急性膽囊炎、術前白細胞計數、Murphy征陽性、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓、手術者技術水平，除手術者熟練技術水平為保護因素，而急性膽囊炎超過2次、術前白細胞計數≥9.5×109/L、 Murphy征陽性、膽囊壁厚度≥5 mm、有膽囊頸部結石嵌頓均為LC中轉開腹手術的危險因素。見表2。

表2　影響中轉開腹手術的多因素Logistic回歸分析

3討論

LC已成為膽囊良性疾病的首選治療方法，逐漸被廣大醫患所接受，盡管LC具有創傷切口小、恢復快、住院時間短等優點，但是根據LC操作的特點，需要建立人工氣腹、穿刺、電刀切除及電凝等一系列操作步驟，這些操作步驟以及設備自身的局限，給手術帶來一些潛在的危險性，有些需要開腹手術來解決。本研究LC中轉開腹手術發生率為9.0%，與李新民和黃曉敏[4]報道的6.4%相接近，也在國內報道的2%～15%范圍內[3]。LC中轉開腹不僅增加了術后并發癥發生率，而且延長了住院時間，增加了手術費用，影響了患者的生活質量，給患者和家庭帶來心理和經濟負擔。LC中轉開腹的常見原因主要分為4類[5-6]：①膽囊三角粘連、解剖結構異常、膽囊炎癥嚴重等所造成的問題；②膽道造影發現異常、膽總管結石、膽囊頸部結石嵌頓、懷疑膽囊癌等術中被迫中轉開腹，來降低手術風險和明確診斷；③LC中膽管損傷、血管損傷，導致膽囊破裂、膽石散落、膽漏、大出血等炎癥并發癥；④其他無法預見的嚴重問題。因此，LC前有必要明確中轉開腹手術的潛在原因和危險因素，這有助于醫師全面評估手術的難度和細節，及時掌握LC中轉開腹手術時機，以降低并發癥發生率。

LC中轉開腹手術的危險因素有以下幾個方面：①急性膽囊炎次數越多，發生中轉開腹的風險性越大，由于急性膽囊炎是在膽囊嵌頓結石的基礎上發生的，膽囊發生腫大，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部的結石嵌頓所致膽囊周圍特別是膽囊三角區發生粘連，無法暴露膽囊總管、膽囊管及膽囊動脈，若強行LC，可導致膽管損傷和大出血[7]。②術前白細胞計數和膽囊壁增厚是膽囊炎持續存在的指征，說明膽囊解剖結構可能受到破壞、膽囊周圍組織結構可能發生粘連[8]，這樣增加了LC手術的難度。③Murphy征陽性，該指標是急性膽囊炎的重要體征，這也說明急性膽囊炎患者LC中轉開腹的發生率較高。④膽囊頸部結石嵌頓，如前所述，如發生結石嵌頓，容易引起急性膽囊炎[9]，還容易發生膽囊三角區發生粘連，給LC手術帶來難度。⑤手術者技術水平。本研究結果顯示，腹腔鏡手術操作不熟練的醫師，LC術后中轉開腹率較高，醫師在手術過程中不斷積累臨床經驗，才能減少或者規避突發事件，即便發生了突發事件，也能做到不慌亂，積極采取有效救治措施[10]。

LC中轉開腹手術的具體預防措施如下：①掌握LC的手術指征，加強LC技術的基本功訓練，掌握絕對禁忌證，手術前評估可能的潛在危險因素，合理選擇LC，從而降低中轉開腹率。②做好術前評估，危險因素越多，實施中轉開腹的可能性也越大，應充分分析膽囊的輪廓、Calot三角解剖結構等，篩去可能中轉的病例，從而降低中轉開腹率。③正確解剖Calot三角，防止膽囊動脈出血，這是LC手術的關鍵，需注意膽囊動脈的分支情況，尤其是膽囊動脈后支。④避免損傷膽道、膽管，以肝總管多見，該損傷容易導致嚴重的并發癥，應重視Calot三角區的解剖，避免肝總管、膽囊管、膽總管及膽囊壺腹的損傷，處理膽囊時要靠近膽囊頸部，遵循 “寧肯傷膽不傷管”的原則。

參考文獻

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Analysis on the Cause and Risk Factors of Conversion to Open Operation in the Process of Laparoscopic CholecystectomyWANGMin. (DepartmentofGeneralSurgery，NongkenGeneralHospitalofHainanProvince,Haikou570211，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the cause and risk factors of conversion to open operation in the process of laparoscopic cholescytectomy(LC).MethodsA total of 498 patients underwent LC in Department of General Surgery,Nongken General Hospital of Hainan Province from Jan.2010 to Mar.2014 were selected,including 45 cases of conversion to open operation in the process of LC as the case group,and the other 453 cases as the control group.Causes and risk factors of conversion to open operation in the process of LC were analyzed.ResultsThe incidence rate of conversion to open operation in the process of LC was 9.0%(45/498).The risk factors of conversion to open operation in the process of LC included the history of acute cholecystitis(OR=5.244,95%CI3.589-6.898),leucocyte count before operation(OR=1.994,95%CI1.386-2.601),positive Murphy sign(OR=6.449,95%CI4.225-8.674),thickness of gallbladder(OR=4.175,95%CI2.744-5.605),gallbladder neck stone impaction(OR=3.114,95%CI2.079-4.149) and technical level of operators(OR=0.131,95%CI0.131-0.582).ConclusionThe incidence rate of conversion to open operation in the process of LC is still a little higher,and there are many causes and risk factors affecting the happening of this conversion.So it is significant to adopt neccessary prevention measures concerning these risk factors,in order to reduce the incidence rate of complications.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscope; Conversion to open operation; Cause; Risk factors

收稿日期：2014-06-09修回日期：2014-09-23編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.070

中圖分類號：R615

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2099-03