臍血流及凝血功能與特發性胎兒生長受限的關系研究

張　博,程玉梅

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

臍血流及凝血功能與特發性胎兒生長受限的關系研究

張博※,程玉梅

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)是圍生期的重要并發癥之一，FGR胎兒的宮內儲備能力低下，對產程的耐受性差，圍生期易出現缺氧、窒息、酸中毒等。FGR圍生兒病死率為正常胎兒的4～6倍，圍生兒病死率占總圍生兒病死率的42.3%，新生兒患病率升高，尤其是胎兒體質量低于相應孕齡體質量的3%時，發病率及病死率明顯升高[1]。FGR病因復雜，約40%的FGR原因不明，稱為特發性胎兒生長受限(idiopathic fetal growth restriction，IFGR)。尋找病因、發現該病的臨床特點并積極治療以改善FGR胎兒結局是每個產科醫師努力解決的問題。本研究通過測定臍血流參數及凝血功能指標以分析其對IFGR的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年12月在北京婦產醫院分娩小于該孕齡正常體質量第10百分位數新生兒的孕婦35例為病例組，均無妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病、肝腎功能異常、重度貧血、前置胎盤、胎盤早剝等妊娠并發癥及合并癥，無吸煙、酗酒、長期服藥及營養不良史，孕期無臨床感染征象。病例組孕婦年齡22～42歲，平均(30±4)歲，孕周30～40周，平均(35±3)周，孕次1～7次，產次0～2次。選擇同期分娩正常體質量新生兒的正常孕婦35例為對照組，年齡23～40歲，平均(30±3)歲，孕周30～41周，平均(35±4)周，孕次1～5次，產次0～1次。兩組孕婦的年齡、孕周、孕產次等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測指標和方法

1.2.1臍動脈血流檢測彩色多普勒超聲儀測定臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、搏動指數(pulsatility index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)。

1.2.2凝血功能檢測抽血實驗室檢查血細胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)。

1.3新生兒評估記錄新生兒出生體質量及Apgar評分。

1.4診斷標準FGR診斷參照樂杰[2]主編的《婦產科學》標準。本研究選擇新生兒出生體質量小于該孕齡正常體質量第10百分位數診斷為FGR。

2結果

2.1兩組臍動脈S/D值、PI、RI的比較病例組臍動脈S/D值、PI、RI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數S/DPIRI病例組352.50±0.630.90±0.220.58±0.08對照組352.20±0.310.76±0.150.54±0.08t2.533.112.09P<0.05<0.05<0.05

S/D:收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值；PI:搏動指數；RI:阻力指數

2.2兩組HCT、Hb的比較兩組HCT、Hb比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別例數HCT(%)Hb(g/L)病例組3537±4120±13對照組3538±3122±9t1.700.90P>0.05>0.05

HCT：血細胞比容；Hb：血紅蛋白

2.3兩組Fib、PT、TT、APTT、D-D比較兩組Fib、PT、TT、APTT、D-D比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別例數Fib(g/L)PT(s)TT(s)APTT(s)D-D(μg/L)病例組354.2±0.610.1±0.512.8±1.027.6±1.9510±78對照組354.2±0.69.9±0.412.7±0.926.9±1.7554±31t0.001.850.441.620.51P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

Fib：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；D-D：D-二聚體

2.4兩組分娩方式與圍生兒結局病例組因胎心異常行急診剖宮產者6例，占分娩總數的17.1%；對照組因胎心異常行急診剖宮產者1例，占分娩總數的2.9%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.97，P<0.05)。兩組均無新生兒窒息病例。

3討論

胎盤血流灌注不足是FGR最常見的原因[3-4]。研究表明，IFGR的胎盤出現慢性絨毛膜炎、胎盤梗死、絨毛發育遲緩、合體滋養細胞結節增生和絨毛內血栓形成等病理改變的概率顯著高于正常對照組[5]。臍動脈血流阻力情況是目前臨床上常用的評價胎盤血流灌注情況的重要指標。血管阻力升高時，S/D值、PI、RI都將升高。然而，三者又有所不同。S/D值反映的只是收縮期峰值血流及舒張末期最低血流，而不能反映整個周期的平均血流。PI不僅與峰值流速和舒張末期流速有關，更是反映了整個心動周期的平均流速。RI雖然也只反映峰值流速和最低流速，但也能反映舒張末期血流是否存在，有無反流血。本研究結果表明，IFGR組的臍動脈S/D值、PI、RI均高于對照組(P<0.05)，說明IFGR患者表現為胎盤血管阻力增加。硫酸鎂有解除血管痙攣的作用，研究表明FGR患者經硫酸鎂治療后S/D值下降[6]。因此，可用臍血流參數來預測FGR的發生、指導治療、評價療效及評估預后。

HCT是反映血液流變學的一個指標，它與血液黏度改變一致。HCT增高血液黏度也隨之增加，血流阻力增加，血流降低，若胎盤內血黏度增加、紅細胞聚集指數增大，則致使胎盤缺血缺氧[7]。Hb降低，組織攜氧力減弱，易造成胎兒缺氧。Fib是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質。Fib水平升高，可使血液黏度增高，紅細胞聚集增高，血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態 促進血栓形成。PT主要反映外源性凝血是否正常，血液高凝狀態時PT縮短。TT主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的過程中是否存在纖維蛋白原異常、是否發生纖溶及是否存在抗凝物質的情況。APTT主要反映內源性凝血是否正常，血液高凝狀態時APPT縮短。D-D是交聯纖維蛋白降解產物之一，血液高凝狀態或血栓形成時D-D升高。本研究結果表明，病例組和對照組的HCT、Hb、Fib、PT、TT、APTT、D-D比較差異均無統計學意義(P>0.05)。多數研究表明，FGR存在血液高凝狀態且肝素治療有效。金豐梅和陳映婷[8]應用低分子肝素治療FGR，治療前后Fib、PT、APTT比較差異無統計學意義。本研究結果與以往研究結果并不完全相符。這可能是因為本研究入組條件有差別及樣本量有限所致。本研究結果表明，IFGR 孕婦與正常孕婦的凝血功能差異無統計學意義，借助HCT、Fib、PT、TT、APTT、D-D評價IFGR孕婦的高凝狀態及抗凝治療效果有待探討，可能還需借助其他檢測指標綜合評價。本研究IFGR孕婦因胎心異常行急診剖宮產的比率高于對照組，表明胎兒胎盤貯備不足，難以耐受陰道分娩過程中不斷加強的子宮收縮所導致的缺氧狀態，故易出現胎兒宮內窘迫。產前應充分估計胎兒耐受分娩的能力，產時嚴密監測，適當放寬剖宮產的指征。

綜上所述，IFGR胎兒臍血流異常，臍血流參數可用來預測FGR的發生、指導治療、評價療效，而HCT及凝血功能指標并非是評估IFGR的可靠指標，對于IFGR的孕婦可適當放寬手術指征。

參考文獻

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[7]葉光勇,李愛云.羊水過少孕婦血液流變學指標變化及其圍生兒預后[J].實用婦產科雜志,2005,21(4):248-249.

[8]金豐梅,陳映婷.低分子肝素治療胎兒生長受限的臨床研究[J].中國婦幼保健,2007,22(35):4985-4987.

臨床研究

摘要：目的研究臍血流及凝血功能與特發性胎兒生長受限(IFGR)的關系。方法選擇2010年1月至2012年12月在北京婦產醫院分娩小于該孕齡正常體質量第10百分位數新生兒的孕婦35例為病例組，選擇同期分娩正常體質量新生兒的孕婦35例為對照組。比較兩組臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、母血血細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)。結果病例組S/D值、PI及RI均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組HCT、Hb、Fib、PT、TT、APTT及D-D比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論IFGR與臍血流阻力增加有密切關系，臍血流參數可用來預測胎兒生長受限的發生、指導治療、評價療效。而HCT及凝血功能指標并非是評估IFGR的可靠指標。

關鍵詞：胎兒生長受限；臍血流；血細胞比容；凝血功能

Study of the Relationship between Umbilical Blood Flow,Coagulation Function and Idiopathic Fetal Growth RestrictionZHANGBo,CHENGYu-mei.(DepartmentofObstetrics，BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the relationship between umbilical blood flow,coagulation function and idiopathic fetal growth restriction(IFGR).MethodsA retrospective study was conducted on 70 pregnant women who delivered their babies in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from Jan. 2010 to Dec. 2012.All women were divided into 2 groups:study group including 35 women with birth weight lower than the tenth percentile of the birth weights at the given gestational weeks.Control group including 35 women with normal birth weight.The systolic/diastolic(S/D) ratio,pulsatile index(PI),resistance index(RI),hemoglobin(Hb),hematocrit (HCT),fibrinogen(Fib),prothrombin time(PT),thrombin time (TT),activated partial thromboplastin time(APTT) and D-Dime(D-D) were analyzed.ResultsThe S/D ratio,PI and RI in the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.05),while there was no significant difference between these two groups in HCT,Hb,Fib,PT,TT,APTT and D-D(P>0.05).ConclusionIFGR is closely related to the increase of the resistance of umbilical blood flow.Umbilical blood flow parameters might be used to predict the genesis of IFGR,guide the treatment and evaluate the efficacy.HCT and coagulation function parameters are not reliable parameters to evaluate IFGR.

Key words：Fetal growth restriction; Umbilical blood flow; Hematocrit; Coagulation function

收稿日期：2014-04-08修回日期:2014-08-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.054

中圖分類號：R714.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1098-02