肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)體系的構(gòu)建

薛　靜, 唐　瑤

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院 二病區(qū), 江蘇 南京, 210029)

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肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)體系的構(gòu)建

薛靜, 唐瑤

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院 二病區(qū), 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的構(gòu)建肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)體系。方法成立課題研究小組，采用文獻(xiàn)回顧、理論分析、半結(jié)構(gòu)式訪談和Delphi法，編制專家咨詢問卷，采用現(xiàn)場發(fā)放、信函或電子郵件的形式對23名專家進(jìn)行2輪意見咨詢。結(jié)果2輪專家咨詢問卷的有效回收率分別是86.96%和100%，專家權(quán)威系數(shù)是0.88，一級指標(biāo)的滿分比為0.91～0.98, 變異系數(shù)為0.11～0.15，二級指標(biāo)的滿分比為0.65～1.00，變異系數(shù)為0.04～0.18。結(jié)論最終構(gòu)建了由3項(xiàng)一級指標(biāo)、24項(xiàng)二級指標(biāo)、100項(xiàng)具體條目組成的肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)體系，能更全面、準(zhǔn)確地反映健康教育的知識需求、溝通和交際需求，具有更好的系統(tǒng)性、針對性和實(shí)用性，為今后開展有針對性的健康教育和指導(dǎo)提供了依據(jù)。

關(guān)鍵詞:肺癌; PICC; 健康教育; Delphi法

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的最常見的惡性腫瘤之一。雖然醫(yī)學(xué)多學(xué)科水平不斷進(jìn)步，但是肺癌仍保持著高發(fā)病率、高病死率，不少患者初次就診時(shí)已失去手術(shù)治療的機(jī)會[1]，化療是肺癌晚期患者最常用的治療手段之一。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為腫瘤患者重要的靜脈化療通道，可為廣大腫瘤患者的化療過程提供穩(wěn)定的無痛性靜脈輸液通道[2-3]。腫瘤患者常缺乏導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)知識，加大了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在構(gòu)建肺癌化療患者的PICC健康教育指標(biāo)，以期為今后有針對性地對肺癌化療患者開展健康教育和指導(dǎo)提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1　研究對象

本研究在江蘇省7家三級甲等醫(yī)院選取專家23名，入選標(biāo)準(zhǔn): ① 具有大專及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員; ② 護(hù)理教育或心理領(lǐng)域?qū)＜? ③ 具有本科及以上學(xué)歷、副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生; ④ 靜脈輸液領(lǐng)域10 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉國內(nèi)外靜脈輸液發(fā)展現(xiàn)狀，熟悉問卷的研制過程的專家; ⑤ 具有一定積極性，愿意在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究。

1.2　方法

1.2.1研究小組的成立：研究小組由6人組成，其中擁有正高職稱的護(hù)士長1名、護(hù)理部主任1名、腫瘤科護(hù)士長1名、專職從事靜脈輸液治療護(hù)理工作的護(hù)理專家2名、腫瘤方向在讀博士1名。研究小組任務(wù)包括確定研究方向、確定訪談提綱和對象、確定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱、選擇咨詢專家、編制專家咨詢表；經(jīng)過研究小組的討論分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，構(gòu)建出肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)。

1.2.2文獻(xiàn)分析法：通過文獻(xiàn)回顧研究，把握國內(nèi)外肺癌化療患者PICC健康教育研究現(xiàn)狀[4-5]和發(fā)展趨勢[6-7], 構(gòu)建理論框架，形成肺癌化療患者PICC健康教育各級指標(biāo)及具體內(nèi)容。資料來源包括Pubmed數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng))、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方全文數(shù)據(jù)庫等。

1.2.3半結(jié)構(gòu)式訪談: ① 個(gè)別訪談。選取南京市胸科醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院若干名靜脈輸液治療護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)背景的護(hù)理管理者、臨床護(hù)理專家和臨床醫(yī)生及留置PICC肺癌化療患者，征得被訪者同意后，根據(jù)預(yù)設(shè)訪談提綱對其進(jìn)行訪談并錄音，時(shí)間30 min左右，主要了解研究醫(yī)患雙方對PICC健康教育相關(guān)問題的態(tài)度和看法; ② 焦點(diǎn)團(tuán)體訪談。綜合文獻(xiàn)查閱和個(gè)人訪談的結(jié)果，編制肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)體系初稿，研究小組集中討論該指標(biāo)設(shè)置的條目是否科學(xué)合理、客觀完整。由研究者本人擔(dān)任主持人，群體訪談時(shí)間為 30 min。根據(jù)訪談結(jié)果對問卷內(nèi)容進(jìn)行篩選、修改。

1.2.4德爾菲專家咨詢(Delphi法)：通過文獻(xiàn)回顧分析和半結(jié)構(gòu)式訪談并結(jié)合國內(nèi)外肺癌化療患者PICC健康教育研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，初步擬定肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)體系初稿，包括3項(xiàng)一級指標(biāo)，25項(xiàng)二級指標(biāo)，二級指標(biāo)各條目池具體內(nèi)容99項(xiàng)。最終形成含4部分的專家咨詢問卷: ① 填表說明，介紹本研究背景、研究目的以及填表要求; ② 肺癌化療患者PICC健康教育指標(biāo)咨詢表，包含以知信性為理論框架，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及其個(gè)條目池內(nèi)容進(jìn)行重要性評分，采用Likert5級評分法，即非常重要、較重要、重要、不重要、非常不重要，分別賦值5、4、3、2、1分，并設(shè)修改意見欄; ③ 專家情況，包括年齡、學(xué)歷、職稱、研究方向、工作年限、是否擔(dān)任碩(博)士生導(dǎo)師等; ④ 專家熟悉程度與判斷依據(jù)咨詢表，熟悉程度分為5個(gè)等級，判斷依據(jù)從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外資料及直覺感受4個(gè)方面，其判斷程度分為大、中、小。本研究指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性評分>3.5，滿分率>0.20，變異系數(shù)<0.25[8]。采用現(xiàn)場發(fā)放、信函或電子郵件的形式進(jìn)行2輪專家意見咨詢，期間通過現(xiàn)場、電話、電子郵件等形式指導(dǎo)但不引導(dǎo)專家填寫問卷，以保證問卷的回收率和有效性。

1.2.5評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): ① 專家咨詢的積極系數(shù)一般以調(diào)查的回收率表示，即回收率=(回收問卷數(shù)/發(fā)出問卷數(shù))×100%, 通常認(rèn)為，50%的回收率是可以用來分析的最低比例，60%的回收率較好[9]; ② 專家的權(quán)威程度由2個(gè)因素決定，一是專家的判斷系數(shù)(Ca)，二是專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)，即專家對問題的熟悉程度。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)的計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2, 專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7表示咨詢結(jié)果可靠[10], Cr越大則權(quán)威程度越高; ③ 專家意見集中程度，通過計(jì)算指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)分析專家意見集中程度。重要性賦值均數(shù)越大、標(biāo)準(zhǔn)差越小，說明指標(biāo)越重要; ④ 專家協(xié)調(diào)系數(shù)，通過計(jì)算指標(biāo)的變異系數(shù)分析專家意見協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)表明專家對各個(gè)指標(biāo)相對重要性的波動程度，變異系數(shù)越小，專家意見協(xié)調(diào)程度越高。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等，計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)；應(yīng)用百分權(quán)重法計(jì)算指標(biāo)的權(quán)重。

2結(jié)果

2.1　專家積極系數(shù)

第1輪共發(fā)放問卷23份，回收有效問卷20份，有效回收率86.96%。第2輪共發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%。

2.2　專家權(quán)威程度

專家咨詢結(jié)果顯示, Ca=0.88, Cs=0.88, Cr=0.88, 可見此次咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度高，結(jié)果可信。

2.3　專家意見集中程度

2輪專家咨詢中一級、二級指標(biāo)的重要性評分、滿分比，其中每項(xiàng)指標(biāo)的重要性評分均在3.5分以上，滿分比大于20%，表明專家意見比較集中。

2.4　專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪咨詢中一級、二級指標(biāo)變異系數(shù)均在0～0.19，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。第1輪一級指標(biāo)專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.634，第二輪一級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)0.645; 第2輪二級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.248, 第二輪二級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.307，表明說明經(jīng)過反饋第1輪咨詢結(jié)果，專家重視程度進(jìn)一步提升，對個(gè)指標(biāo)的認(rèn)識也進(jìn)一步加深，評分更趨理性客觀，專家們對各指標(biāo)的認(rèn)同已經(jīng)趨于一致。

2.5　專家咨詢結(jié)果

經(jīng)過2輪專家咨詢，依據(jù)指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家的建議、統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果、研究小組討論修改二級指標(biāo)9項(xiàng)，新增二級指標(biāo)4項(xiàng)。最終結(jié)果表明，一、二級指標(biāo)的得分均在3.50以上，各級指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.20。本研究中一級、二級指標(biāo)具體內(nèi)容及權(quán)重結(jié)果見表1。

表1　肺癌化療患者PICC健康教育一級、二級指標(biāo)內(nèi)容、變異系數(shù)、權(quán)重及滿分比±s)

3討論

本研究中，2輪專家問卷的有效回收率均在80%以上，表明專家的積極性較高。Delphi專家咨詢數(shù)量要求是15～50名[11]，本研究選擇的咨詢專家數(shù)量合理，且所選擇的專家涉及腫瘤專科護(hù)理、靜脈輸液治療護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域，均具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，專家均來自江蘇省三級甲等綜合醫(yī)院，所選專家具有良好的學(xué)科和地域代表性。此外，專家知識結(jié)構(gòu)層次較高，高級職稱者占80%，擔(dān)任碩士生導(dǎo)師的專家占咨詢專家的48.72%。

在回收的咨詢問卷中，第1輪共有5名專家提出8項(xiàng)修改意見，建議將2個(gè)二級指標(biāo)合并，修改為“PICC的適用范圍與禁忌范圍”；刪除2個(gè)二級指標(biāo)“PICC的自我管理”、“積極配合治療”，增加2個(gè)二級指標(biāo)“參加醫(yī)院舉辦的健康教育座談會”、“感覺PICC相關(guān)信息的掌握程度”；修改3項(xiàng)二級指標(biāo)的措辭，改為“置管中的配合、并發(fā)癥知曉”、“出院前帶管安全教育”、“對醫(yī)護(hù)人員心理支持的需求及依賴”、修改后保留3個(gè)一級指標(biāo)和25個(gè)二級指標(biāo)；第2輪共有5名專家提出項(xiàng)修改意見，建議刪除1個(gè)二級指標(biāo)“與醫(yī)護(hù)人員的配合度”；補(bǔ)充3項(xiàng)二級指標(biāo)具體內(nèi)容，將“化療藥物及分子靶向藥物引起的皮疹”、“化療后出現(xiàn)營養(yǎng)不良或低蛋白血癥導(dǎo)致穿刺處滲液”納入二級指標(biāo)“化療及分子靶向藥物不良反應(yīng)”中，將“胸痛、咳嗽加劇、聲嘶、吞咽困難”納入二級指標(biāo)“院外帶管異常情況預(yù)防及處理方法”中，將“戒煙”納入二級指標(biāo)“生活指導(dǎo)”中。2輪專家咨詢結(jié)果充分說明了各位專家對本研究的關(guān)注及支持。

知信行相關(guān)理論(KAP)由美國哈佛大學(xué)教授梅奧(Mayo)等于1950年代提出[12], KAP模型論是一個(gè)從灌輸有關(guān)知識到改變不良行為的完整過程，包括3個(gè)步驟——知識、信念、行為及2個(gè)飛躍(即從知識到信念的飛躍，從信念到行為轉(zhuǎn)變的飛躍)。要改變不健康行為，達(dá)到形成健康行為的目的，必須有知識和學(xué)習(xí)作為基礎(chǔ)，有積極的態(tài)度和正確的信念作為動力。指標(biāo)的權(quán)重是一個(gè)表明該指標(biāo)重要程度和作用大小的標(biāo)準(zhǔn)，合理的權(quán)重設(shè)置對指標(biāo)體系至關(guān)重要，通過文獻(xiàn)回顧、理論分析和半結(jié)構(gòu)式訪談，本研究以“知、信、行”理論為依據(jù)制訂出3個(gè)一級指標(biāo)，權(quán)重值分別是0.37、0.29、0.34，權(quán)重充分說明“知、信、行”的統(tǒng)一，是提高PICC健康教育的核心價(jià)值指標(biāo)，同時(shí)也表明了專科護(hù)理的內(nèi)涵。由于肺癌化療患者多數(shù)時(shí)間在非住院環(huán)境攜帶導(dǎo)管，專家咨詢結(jié)果顯示“導(dǎo)管維護(hù)4要素(頻率、時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系方式)”在 二級指標(biāo)中評分最高，滿分比達(dá)1.00，變異系數(shù)為0.08，權(quán)重值為0.0835，表明只有掌握各種PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)、導(dǎo)管維護(hù)頻次、應(yīng)急情況簡單處理方法，才能對PICC導(dǎo)管優(yōu)勢和安全留置重要性予以重視，進(jìn)而主動配合導(dǎo)管留置過程，自行觀察導(dǎo)管留置狀況，按時(shí)行導(dǎo)管維護(hù)，踐行正確行為。

目前中國國內(nèi)大部分文獻(xiàn)研究的是腫瘤患者PICC健康教育，至于具體病種及一些特異性差異則沒有進(jìn)一步研究。肺癌患者有胸膜的轉(zhuǎn)移及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可造成上腔靜脈受壓，留置PICC有一定的局限性，也有報(bào)道[13]顯示PICC導(dǎo)管置入導(dǎo)致隱形上腔靜脈梗；厄洛替尼是目前常用的分子靶向治療藥物，有效治療晚期非小細(xì)胞肺癌，可延長患者生命、改善生存質(zhì)量并延遲臨床癥狀的進(jìn)展，但會產(chǎn)生一些副作用，如嚴(yán)重皮疹[14]; 培美曲塞作為一種新型抗腫瘤藥物，治療效果較好，皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生率較高，據(jù)文獻(xiàn)[15]報(bào)道培美曲塞的皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)60%，皮疹后患者可出現(xiàn)瘙癢、皮屑、發(fā)皰甚至感染等癥狀，留置PICC患者皮膚保護(hù)、敷料選擇、導(dǎo)管固定就顯得尤為重要。因此，本研究旨在通過知信行理論指導(dǎo)，構(gòu)建肺癌化療患者PICC健康教育內(nèi)容，從知識層面如“PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢”、“帶管期間生活指導(dǎo)”、“院外帶管異常情況預(yù)防及處理方法”，從信念層面如“能表達(dá)自我感受”、“定期回院維護(hù)的意愿”，從行為層面如“主動查閱及詢問PICC相關(guān)知識”、“保持穿刺處皮膚清潔及敷料完整”等全面、準(zhǔn)確地反映健康教育的知識需求、溝通和交際需求，具有更好的系統(tǒng)性、針對性和實(shí)用性。

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Construction of PICC health education index system of lung cancer chemotherapy patients

XUE Jing, TANG Yao

(TheSecondWard,NanjingChestHospital,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo construct PICC health education index system of lung cancer chemotherapy patients. MethodsA research group was set up, literature review and interviews, and adopting Delphi method to deliver two rounds of questionnaire consultation among 23 experts in the form of field distribution, letter or email. ResultsThe effective recovery rates of questionnaire were respectively 86.96% and 100.00%.The experts coefficient was 0.88,the full score rate of first-grade indexes was 0.91～0.98, the coefficient of variation was 0.11～0.15. The full score rate of the second-grade indexes was 0.65～1.00, the coefficient of variation was 0.04～0.18. ConclusionThe index system is composed of 3 first-grade indexes, 25 second-grade indexes and 100 specific content. It accurately reflects the needs of health education knowledge, communication and interpersonal needs. Meanwhile, it’s systematic, targeted and practical. And it provides the basis for the health education and guidance in the future.

KEYWORDS:lung cancer; PICC; health education; Delphi method

收稿日期:2015-03-11

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-023-04

DOI:10.7619/jcmp.201516008