慢性心房纖顫的藥物治療Meta分析

李鋼　郭菁　梁韶春　侯國娜　梁麗麗　李俊　李騰嬌

【摘要】目的比較近年來慢性心房纖顫 奎尼丁、乙胺碘呋酮、莫雷西嗪、索他洛爾療效。方法在中文CNKI數據庫中檢索文獻，納入心房纖顫四種藥物隨機對照試驗，采用Revman5.0軟件進行Meta分析。結果以奎尼丁、乙胺碘呋酮療效較好。有效率高于索他洛爾和莫雷西嗪，差異有統計學意義（P<0.05）。結論Meta分析表明、在60歲之前患者，除顫成功與否與預后有密切關系，而60歲以上人群，除顫是否成功與預后關系不大目前治療房顫最有效、而且副作用最小的藥物仍推薦乙胺碘呋酮。

【關鍵詞】慢性心房顫動；乙胺碘呋酮；奎尼丁；索他洛爾；莫雷西嗪；預后；Meta分析

【中圖分類號】R541.7+5【文獻標識碼】B

慢性心房纖顫在60歲之前 人群發生率低于1%，而80歲以上人口發生率大于6%（Fraingyham研究）在40歲之前以風濕性心瓣膜病引起房顫（Af）為主，而40歲以后冠狀動脈硬化引起心房纖顫（簡稱：房顫，Af）占第一位[1-2]。五年來，Af的臨床與基礎研究領域積累了大量循證證據。2010年歐洲心臟病學會（ESC）發表了歐洲房顫治療指南，隨后2011年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）/心律學會（HRS）聯合更新了美國Af診療指南，就指南強調要有計劃地進行臨床觀察及隨訪，其中包括①Af的病因是否控制②除顫患者的篩選藥物③除顫的療效④除顫成功與否不同人群的預后⑤未成功除顫患者控制的療效⑥抗凝治療的必要性。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：納入標準（1）研究類型為隨機對照試驗（2）研究方法：1984-2013國內外隨機對照Af治療報道396篇。

1.2 檢索方法：（1）檢索外文數據庫（2）檢索中文數據庫：中國知網（CNKI）維普數據庫（VIP）和萬方數據庫 （3）手工檢索，學術會議論文匯編和學位論文。

2. 結果

2.1 納入研究的特征及質量，檢索合格中方報道230篇；國外文獻166篇，所有文獻均采雙盲對照。

2.2 使用藥物：奎尼丁中位成功率77.29%，乙胺碘呋酮中位成功率81.77%，索他洛爾中位成功率73.22%，莫雷西嗪中位成功率64.25%。

2.3 藥物使用方法，經典沖擊療法：頭一天口服一片除顫擬用藥物，第二天從一片開始，每二小時一次，共五次；梁式改良法則為第一天（以乙胺碘呋酮為例）0.2qd；第二天0.2，Bid；第三天0.2Tid；第四天0.2g6h；第五天0.4Tid，有效后維持量，無效停用。二方法比較改良法成功率及副作用均優于傳統沖擊方法。

2.4 藥物不良反應；奎尼丁不良反應最高，耳鳴，視力模糊，甚至奎尼丁暈厥和血小板減少，差異有統計學意義.而索他洛爾、莫雷西嗪、乙胺碘呋酮三組比較無統計學差異。但乙胺碘呋服用1年，約2.3%發生甲狀腺功能異常，服用3個月以上角膜及基底層下1/3有黃棕色色素沉著，年齡越小，發生率較少。

2.5 預后：對60%以上Af患者，除顫成功與無法除顫式除顫失敗人群，二者5年內死亡率，心血管事件，無統計學差異，生活質量，滿意度調查相近；但60歲以下Af患者除顫式成功后其心血管事件發生率，死亡率均明顯下降（中位發生率分別7.22%和3.13%）而60歲以下仍有房顫時中位發生率分別31.27和19.63。有統計學差異（P<0.01）。

2.6 心室率控制，藥物除顫前，應使用地高辛或倍他洛克減慢心室率。對不能除顫的Af，最主要目標減少心室律。Af時心率<80次/分，五年心血管事件中性發生率，及中位死亡率分別7.23和3.44，而心率80次以上則14.52和9.67。兩者之間有統計學差異（P<0.01）。

2.7 抗凝劑的使用，Anticoagulation研究發現：每日服用阿斯匹林75mg與安慰組血栓事件發生率（5.5%）相同，而325mg/d阿斯匹林有效率（3.6比6.3%）近期公布，華法令組2年血栓發生率1.9%，阿斯匹林組2.7%，對高危患者，及以前有栓塞首選華法令。華法令、阿斯匹林、三七制劑和丹參制劑及不用抗血小板治療五組半年內發生血栓中位數分別1.71，3.48，7.28和19.76。前3組和后三組之間有統計學差異（P<0.01）。

3. 討論

結合國內外有隨機對照文獻396篇，文獻進行Mate分析，得出如下結論：

3.1 病因治療對風心病、甲狀腺功能亢進、先天性心臟病有重要意義。而冠心病、肺心病相關心房纖維顫動，病因去除困難，對除顫成功無直接關系，尤其f波<0.1mv者除顫更加困難。

3.2 奎尼丁、胺碘酮、莫雷西嗪、索他洛爾除顫遞增法較傳統經典法沖擊療法更有效，乙胺碘呋酮、莫雷西嗪、索他洛爾、奎尼丁、較莫雷西嗪更有效（P<0.01 ） 。

3.3 奎尼丁可引起眼視力模糊以及奎尼丁暈厥，與誘發室性心律失常有關。加參松養心可防治。胺碘酮三月服用可導致視力下降，一年以上服用2.3%發生甲亢，而索他洛爾和莫雷西嗪安全性大。

3.4 除顫成功對60歲以下人群可減少猝死及心血管事件；而60歲以上人群，不論藥物除顫是否成功；只要有效控制心室率防治血栓形成 ，只要有效控制心室率防治血栓形成，猝死及心血管突發事件無統計學意義。

3.5 抗凝治療：華法令最有效，但應反復測凝血功能。而75mg/d、以下腸溶阿斯匹林對防止血栓并無幫助，建議每天100mg至325mg/d，有明顯防止血栓作用。

參考文獻

[1]梁韶春.心電圖有關綜合征[J].臨床薈萃，1990，5（9）：454.

[2]梁韶春，李峰.奎尼丁治療慢性房顫547例療效分析[J].右江衛生， 1984，5（3）：66.