COPD患者營養狀況及其評估方法研究進展

陳凌志，明凈凈，李晴，孫鵬( 濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧709;濟寧市第一人民醫院)

COPD患者營養狀況及其評估方法研究進展

陳凌志1，明凈凈2，李晴2，孫鵬1
( 1濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272029;2濟寧市第一人民醫院)

摘要:慢性阻塞性肺疾病( COPD)可存在多種并發癥，營養不良是其中之一。營養狀況(尤其異常的身體成分) 是COPD患者結局的重要的獨立決定因素。目前營養篩查與評估的工具有營養風險篩查2002、主觀整體評估、微型營養評估等多種，但各有特點和不足之處。

關鍵詞:慢性阻塞性肺疾病;營養評估;代謝表型

慢性阻塞性肺疾病( COPD)是一種以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。COPD可存在多種并發癥，營養不良是其中之一。COPD患者發生營養不良相關因素包括機體分解代謝增加、消化吸收功能障礙、營養物質攝入減少、心理精神障礙、缺氧、全身性炎癥、高齡、女性等［1～3］。營養不良會影響COPD患者的肺功能、生活質量及預后，同時也是影響患者病死率的獨立危險因素。歐洲呼吸協會在2014年COPD的營養評估和治療指南［4］中指出，營養狀況(尤其異常的身體成分)是影響COPD患者結局重要的獨立因素;在營養不良患者中，營養干預可能是有效的，如果再配合鍛煉計劃可能更有效。因此，對COPD患者進行營養狀況評估非常重要，現將COPD患者的營養狀況及其評估方法研究進展綜述如下。

1　 COPD患者的營養狀況

1.1營養不良的定義、流行病學COPD患者的BODE指標( BMI、呼吸困難程度、氣流阻塞情況及運動量)對臨床預后有預測能力，體現出COPD患者營養狀況的重要性。Cavaillès等［5］指出，COPD患者的BMI＜20 kg/m2(中國標準＜18.5 kg/m2)表示其合并營養不良;從身體成分分析，COPD患者存在3種形式營養不良，60%患者體質量不足同時肌肉瘦體重減少、20%患者體質量不足但肌肉瘦體重正常、10%患者體質量正常但肌肉瘦體重減少。COPD患者營養不良的患病率為25%～40%［6］。COPD患者的疾病嚴重程度及營養狀況影響其流行病學資料［5］。Itoh等［3］指出，體質量明顯下降且FEV1＜50%的重度COPD患者，其存活時間可能為2～4年。哥本哈根心臟協會研究［7］表明，在0～2級的COPD患者中，BMI＜18.5 kg/m2者占0～5%，但4級的COPD患者中，BMI＜18.5 kg/m2者占15%～30%;另外，女性患者更容易合并營養不良。BMI＜20 kg/m2者死亡的相對危險度為1.62( 95% CI: 1.15～2.31) ; BMI≥30 kg/m2者死亡的相對危險度為0.62( 95%CI: 0.41～0.94)。

1.2 COPD患者營養狀況中的異常身體成分作為一個經驗法則，在過去的6個月中無意識的體質量丟失＞5%被認為是需要臨床上重要考慮的自然變化。體質量改變和BMI分類不考慮身體成分的轉移(包括脂肪量和分布、瘦體重量和分布、骨密度)。

1.2.1脂肪丟失在能量消耗超過能量供應時便會發生體質量和脂肪量的丟失。COPD患者能量供應往往受影響，在嚴重的COPD患者中，飲食本身是一種對血紅蛋白飽和度產生不利影響和增加呼吸困難的活動［8］。在COPD患者中，老齡也是一個減少飲食攝入量的影響因素，原因有味覺喪失、齒列不良、吞咽困難、咀嚼和吞咽能力差、食欲不振、食物厭惡感、有社會問題(如單獨生活或飲食、貧困)和無力自我喂養。機體處于半饑餓狀態時正常代謝反應可表現為降低代謝率和降低全身蛋白質轉換，但Kao等發現體質量丟失的COPD患者可以提高靜息能量消耗和增加全身蛋白質轉換。某些COPD患者除了由于異常的肺力學造成通氣成本增加，肌肉收縮的更高的ATP成本可能導致下肢運動的機械效率下降和日常能量需求的升高［9，10］。總的來說，機

體如果能量供應不能完全滿足代謝旺盛的狀態，便可能導致體質量丟失，對能量攝入來維持或增加脂肪組織提供了證據。早期擔憂COPD患者經口飲食碳水化合物會發生不良效應(起因于碳水化合物氧化增加二氧化碳的產生加載通氣)，雖然還沒有研究證實，但在靜脈營養支持后患者可發生;在臨床口服營養補充中不太可能發生，特別是食欲不佳的患者通過小餐次均勻分布全天可以很容易地避免［4］。

1.2.2肌肉丟失肌肉量是由肌肉蛋白質合成和降解的凈平衡決定的。惡病質的COPD患者升高的肌肉蛋白質降解率以低BMI和低去脂體質量指數( FFMI)為特征。蛋白質降解的效應途徑分析顯示，惡病質的COPD患者泛素26s蛋白酶體系統組分高表達［11］和自噬增強［12］。相反，蛋白質合成信號表達(胰島素樣生長因子Ⅰ和磷酸化蘇氨酸蛋白激酶表達水平)沒有變化［11］。Jonker等［13］指出，惡病質患者蛋白質轉換增加時，營養干預能刺激蛋白質合成來平衡升高的蛋白質降解，有助于維持肌肉質量;機體處于正的能量平衡時，營養干預能提供足夠的氨基酸來支持蛋白質合成表達，從而對升高的蛋白質降解反應起到代償作用。機體血液中氨基酸的可用性決定蛋白質合成表達。Engelen等指出，伴有低的去脂體重的COPD患者相比年齡匹配的對照組有較低的血漿支鏈氨基酸( BCAAs)水平。BCAAs，尤其是亮氨酸，能夠刺激肌肉蛋白質合成。COPD患者補充富含BCAAs的大豆蛋白將改變器官間蛋白代謝，進一步維持肌肉質量。COPD患者骨骼肌存在增加的氧化應激水平。肌肉活檢分析表明，FOXO、MAPK、NF-κB(涉及對肌肉質量調節、對氧化應激敏感的信號通路)激活。MAPK和NF-κB信號表達可由炎癥和增加的炎癥細胞浸潤啟動，同時表達促炎細胞因子。這些蛋白質分解代謝的途徑(或上游觸發器正如氧化應激和炎癥等)可能是營養調控合適的靶點［11］。

1.2.3骨密度丟失COPD和骨質疏松癥經常同時發生。骨質疏松癥容易發生骨折。在COPD患者，脊椎和胸廓骨折可導致脊柱后凸增加、胸廓動度降低和肺功能進一步減少。由于常見風險因素的共存如老化、吸煙、體質量過輕、肌肉減少癥、體能或功能限制，COPD和骨質疏松癥密切相關。此外，在COPD更嚴重的階段，患者存在全身性炎癥、系統使用糖皮質激素和維生素D缺乏癥這些風險因素可導致其骨骼和肌肉的丟失。在細胞水平，由負責產生骨基質蛋白和礦化的成骨細胞、造成骨吸收和從鈣儲備釋放鈣的破骨細胞之間的相互作用構成骨的重塑和重建。這種相交互作用是由兩種細胞類型表面上表達的NF-κB及其配體( NF-κB受體激活劑/NF-κB受體激活劑的配體系統)來嚴格監管。維生素D在調節鈣和骨穩態起著關鍵作用，但其他因素如一些促炎細胞因子也作用于這條途徑。低25羥維生素D( 25-OHD)水平和骨密度之間顯著的聯系在不同人群已被揭示，包括COPD患者。低25-OHD水平也與肌肉無力和增加的跌倒風險相關。所以，除了生活方式的改變(增加體育活動，在戶外花更多的時間，戒煙和限制飲酒)，攝入足夠的維生素D和鈣仍然是預防和治療骨質疏松癥的基礎。

2　 COPD患者營養篩查與評估

2.1身體成分評估中代謝表型與營養風險分層圖

針對COPD，為了制定和評價有效的預防、干預策略，歐洲呼吸協會在2014年COPD的營養評估和治療指南［4］中指出，將患者群體分層劃入特定代謝表型是必需的。這些不同代謝表型反映了epi基因效應、生活方式和疾病誘因對肌肉、骨骼和脂肪組織復雜的相互作用。肥胖( BMI為30～35 kg/m2)增加心血管疾病的風險;病態肥胖( BMI＞35 kg/m2)增加心血管疾病的風險，且身體機能受損;肌肉減少癥肥胖( BMI 30～35 kg/m2和骨骼肌質量指數低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加心血管疾病的風險，且身體機能受損;肌肉減少癥(骨骼肌質量指數低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加死亡的風險，且身體機能受損;惡病質(在6個月中無意的體質量丟失大于5%，去脂體質量指數男＜17 kg/m2、女＜15 kg/m2)增加死亡的風險，且身體機能受損;惡病質前期(在6個月中無意的體質量丟失大于5%)增加死亡的風險。考慮到在COPD過程中不同代謝表型的共存，該指南基于前瞻性的體質量(變化)和身體成分的評估，建立了營養風險分層圖。營養風險分層圖在臨床試驗設計和個體化營養管理中將是有用的。營養風險分層圖和常規營養篩查與評估工具有重要區別，后者主要集中在營養不良但不考慮異常身體成分。

2.2常規營養篩查與評估工具營養篩查、營養評估與營養干預是營養診療的3個關鍵步驟。歐洲腸外腸內營養學會( ESPEN)創立了營養風險篩查2002( NRS2002)，營養風險被定義為“現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險”; ESPEN營養篩查目標為“是否有發生不利結局的風險”。營養評估被美國腸外腸內營養學會( ASPEN)定義為“使用以下組合診斷營養問題的全面方法，即病史、營養史、用藥史，體檢、人體測量學方法、實驗室數據”。營養評估是營養干預的基礎，

醫師根據評估獲得的信息確定患者是否需要營養干預。目前總共可能有超過50種營養篩查與評估工具，常用的工具包括:營養風險篩查2002 ( NRS2002)、主觀整體評估( SGA)、微型營養評估( MNA)等。其中，NRS2002是純篩查功能，SGA是純評估功能，MNA則兼備篩查與評估功能。

2.2.1 NRS2002 NRS2002是國際上第一個采用循證醫學方法開發的營養篩查工具。2005年中華醫學會腸外腸內營養學分會( CSPEN)推薦NRS2002為住院患者首選的營養篩查工具。對于經NRS2002篩查為具有營養風險的患者，給予營養支持就有可能改善臨床結局。NRS2002采用評分的方法對營養風險加以量度，若評分＜3分，則每周重復營養風險篩查，若評分≥3分，可考慮制定營養干預計劃。徐丙發等［14］對COPD住院患者進行營養風險篩查的結果顯示，營養風險評分≥3分占71.8%，且女性明顯高于男性。其簡便、有效、無創、無醫療耗費等，患者易于接受，能進行醫患溝通，通過問診、簡便測量，即可在3 min內迅速完成，故可有效用于篩查住院患者的營養狀況。

2.2.2 SGA SGA是ASPEN推薦的臨床營養狀況評估工具，其結果是發現營養不良，并對營養不良進行分類。其評估內容包括詳細的病史和身體評估參數。病史主要強調5方面內容:體質量改變;進食改變;現存消化道癥狀;活動能力改變;患者疾病狀態下代謝需求。身體評估主要包括5個方面:皮下脂肪丟失;肌肉消耗;踝部水腫;骶部水腫;腹水。Gupta等［15］對106例住院COPD患者運用SGA工具調查發現，17%的患者為營養良好，83%為營養不良，其中輕-中度營養不良占59.5%，重度營養不良占23.5%。Günay等［16］對163例COPD患者采用SGA進行營養評估，指出SGA是用于COPD患者營養評估的一種簡單實用的工具。

2.2.3 MNA MNA創建于1996年，簡便易行，無需侵入性檢查，并能較早發現存在營養不良風險的人群。MNA主要適合用于≥65歲的老年人營養不良風險篩查和營養狀況評定，還可用于預測健康結局、社會功能、病死率和住院費用等。2006年ESPEN指南推薦，MNA可作為對老年患者進行營養篩查和評定的主要工具。MNA包含人體測量、整體評定、膳食問卷、主觀評定四個部分，總分為30分。MNA≥24分為營養狀況良好，17分≤MNA≤23.5分為營養不良風險或潛在營養不良，MNA＜17分為營養不良。Battaglia等［17］研究結果顯示，MNA可以用于評估COPD的營養狀態，并為確定營養干預方案提供依據。

COPD患者的營養狀況(尤其異常的身體成分)是其結局的重要決定因素。營養篩查與評估是發現患者營養問題的重要手段，盡管ASPEN、ESPEN及CSPEN均建議，營養篩查與評估應列入臨床常規操作中，但是實際臨床工作中的落實與實施情況令人堪憂。營養篩查與評估的工具有多種，各有其特點和不足之處，但目前仍然沒有任何一種工具堪稱完美，因此，在臨床對COPD患者實施營養篩查與評估時，應根據所需篩查對象的特點和篩查人員情況選擇。針對COPD患者，通過運用營養篩查、評估工具和身體成分評估，判斷出有營養風險、營養不良和具體代謝表型，進而進行營養干預，最大限度的改善COPD患者的預后。

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收稿日期:( 2015-04-08)

通信作者:孫鵬

文章編號:1002-266X( 2015)31-0096-04

文獻標志碼:A

中圖分類號:R563

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.039