慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的肺康復治療

張偉，王恩舉，汪雅茹(蚌埠醫學院第二附屬醫院，安徽蚌埠233030)

慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的肺康復治療

張偉，王恩舉，汪雅茹
(蚌埠醫學院第二附屬醫院，安徽蚌埠233030)

摘要:慢性阻塞性肺疾病( COPD)穩定期的肺康復治療是以一種循證醫學為基礎，多學科共同參與的綜合性治療，包括健康教育和自我管理、運動訓練、呼吸訓練、排痰訓練、營養支持、心理干預、中醫康復療法等多種治療方式，每種方式各有特點。其中，健康教育是治療的基礎，運動治療是其核心，心理和和行為干預是其重要組成部分。

關鍵詞:慢性阻塞性肺疾病;肺康復;傳統康復

近年來肺康復治療成為慢性阻塞性肺疾病( COPD)常規藥物治療以外的一項重要治療手段，可避免COPD的進行性發展。許多研究表明，對COPD穩定期患者進行肺康復治療，能增加其運動能力，減輕呼吸困難，提高生活質量，降低患者因呼吸系統疾病的入院頻率，有良好的社會經濟效益［1］。對于COPD穩定期患者，肺康復的治療目標是改善呼吸系統癥狀，提高肺功能;避免發生殘障和減少心理障礙。有效療程至少為6周，持續時間越長，患者可能獲益更多。COPD肺康復治療的主要內容有健康教育和自我管理、運動訓練、呼吸肌訓練、排痰訓練、營養支持、心理干預和行為干預。

1　健康教育和自我管理

對患者進行健康教育是綜合性肺康復治療的基礎，適用于大部分患者，應貫穿治療全程甚至終身。教育的內容:①宣傳吸煙的害處及戒煙的益處，督促并指導患者有計劃地戒煙［2］。②讓患者了解關于COPD的臨床常識。③了解某些一般或特殊的控制技巧，例如特殊的呼吸方法及排痰技巧、藥物使用技巧等。研究表明，有一半以上的患者不按時吸入藥物，而健康教育能提高其藥物使用依從性［3］。④讓患者學會控制病情發展的基本方法，一旦病情進展盡早去醫院就診。⑤社區醫師定期隨訪管理。

回顧性研究發現，單獨健康教育并不能明顯改善活動耐量和肺功能，而提高患者自我管理的教育可能會有更好的療效。Stulbarg等［4］研究證實，自我管理教育結合康復運動比單獨康復運動效果更好。對COPD患者的教育已引起了我國醫務人員的高度關注，何權瀛［5］明確肯定健康教育和自我管理在COPD康復治療中意義重大。謝瑞雪［6］研究發現，實施健康教育的實驗組在COPD急性發作次數6分鐘步行距離( 6MWD)、生命質量評分等方面均優于未實施健康教育的對照組。

2　運動訓練

運動治療是肺康復治療的核心，主要涉及運動的方式、強度、頻率、持續時間。運動治療的方式:①下肢運動:常用的方法有快走、慢跑、劃船、騎自行車、爬山等，對條件較好者也可進行運動平板和功率車運動試驗。Dodia等［7］發現，患者經下肢有氧鍛煉后，6MWD和情緒狀況均得到明顯改善。②上肢運動:上肢有氧運動可輔助呼吸肌產生更多的協調運動，從而輔助呼吸，改善呼吸肌效率，具有增加患者通氣及緩和癥狀的效果［8］。③耐力和力量訓練: Strasser等［9］認為，漸進式的力量訓練不但能夠提高骨骼肌肌肉力量，而且還能對患者的運動能力起到一定的增強效果，從而改善患者的生活質量。

運動強度的大小直接關系到肺康復治療的療效，訓練初始以患者能耐受為度，然后逐漸增加鍛煉時間及強度，運動強度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值的60%～80%［10］。有研究認為，低強度的運動訓練能改善COPD穩定期患者的癥狀及生活質量，并提高日常生活能力;高強度運動訓練也可提高患者的生活質量，對生理學上的改變效果更佳［11］低強度的運動訓練更有利于患者的長期堅持，因此具有更重要的意義。

3　呼吸訓練

呼吸肌訓練能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主動和被動性呼吸困難［12］。訓練方式:①縮唇呼吸法:此法可防止氣道和小氣道因肺內壓過高而過早塌陷，促進肺泡內氣體的排出，從而吸入更多的新鮮空氣以緩解缺氧。②暗示呼吸法:主要使用觸覺誘導腹式呼吸。③緩慢呼吸:此法有助減少解剖死腔，提高通氣量。④膈肌體外反搏法:此法需使用低頻電脈沖或體外膈肌反搏儀。一般來說，COPD穩定期患者存在不同程度的呼吸無力，呼吸訓練對于COPD穩定期患者的康復治療也顯得較為重要。馮曉敏等［13］研究顯示，COPD穩定期患者呼吸訓練后呼吸頻率、動脈血氣分析、6MWD、呼吸困難評分等方面均較對照組有明顯改善。

4　排痰訓練

臨床上通常將痰液引流、胸部叩擊、促進咳嗽和藥物霧化吸入相結合治療COPD，以促進痰液排出，清理氣道。此外，超聲霧化、超短波等物理因子治療也有抗痙攣、消炎等作用，有利于保護纖毛和排痰。

5　營養支持

COPD病程長，病情反復發作，患者普遍存在不同程度的營養不良，以重度為主，可影響其病情及預后［14～16］。營養支持的基本原則:①飲食應富含蛋白質，脂肪、碳水化合物含量低。②蛋白質、脂肪、碳水化合物的熱量比分別為20%、20%～30%、50%～60%。③攝入蛋白質量為1.5～2.0 g/( kg·d)。④每日適量補充各種維生素及多種微量元素。有研究發現，COPD穩定期患者營養治療后血清轉鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白及體質量指數明顯提高，提示營養支持在COPD穩定期的康復治療中有確切作用［17］。

6　心理、行為干預

COPD是一種慢性疾病，患者在疾病的長期病程中易產生各種心理問題;此外，部分治療藥物也可引起患者心理和情緒的變化。常用的心理治療方式有支持療法、認知療法、行為療法、人際社會療法、家庭療法等。支持療法可用于各種心理障礙的患者，認知療法可以糾正患者的認知偏差，行為療法可釋放壓抑情緒，人際社會療法可提高社會適應能力，家庭療法可減少不良家庭環境對疾病的影響。

7　中醫康復療法

隨著人們對中醫康復療法認識的加深，其在COPD穩定期康復治療中的應用逐漸被認可。陳錦繡等［18］將改良傳統呼吸操“六字訣”與腹式呼吸法相結合應用于COPD穩定期的治療，發現患者的肺功能指標、6MWD較訓練前顯著提高。與姚翠玲等［19］研究結果一致。楊平等［20］采用針刺配合肺康復治療COPD穩定期患者，其肺功能、運動耐力均有提高，生活質量得到明顯改善。鄭菲等［21］采用三伏貼治療COPD穩定期患者，其癥狀較前有明顯改善

綜上所述，COPD穩定期的肺康復治療是一種以循證醫學為基礎，多學科共同參與的綜合性治療它包含健康教育、運動訓練、呼吸訓練、心理干預等多種治療方式。其中，健康教育是治療的基礎，運動治療是核心，心理和行為干預是重要組成部分。然而，目前我國與國外相比，COPD穩定期的康復治療進展程度尚存巨大差距。因此，加強國內醫務人員社區工作者和患者本身對疾病的認識，設計科學合理的干預措施，建立完善的肺康復綜合干預程序已經刻不容緩。

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收稿日期:( 2015-01-17)

通信作者:王恩舉，E-mail: wnj590731@ sina.com

文章編號:1002-266X( 2015) 32-0103-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R563

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.044