不同麻醉方式對老年經尿道前列腺電切術后血清興奮性氨基酸水平及認知功能的影響

馬英 卓華 蔣聿瑛 陳靜宜

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對老年經尿道前列腺電切（TURP）術后血清興奮性氨基酸水平及認知功能的影響。方法 選取我院麻醉科擇期行TURP手術治療的老年前列腺增生患者100例。依據麻醉方式不同分為全麻組（n=50）和硬膜外組（n=50），分別采用氣管插管全麻和硬膜外麻醉。觀察并記錄兩組患者麻醉前與術后4 h、8 h、1 d、4 d血清興奮性氨基酸（EAA）水平及認知功能的變化情況。 結果 兩組患者術后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均較麻醉前升高（P<0.05），且硬膜外組升高幅度明顯低于全麻組（P<0.05）；同時兩組患者術后4 h、術后8 h和術后1 d MMSE評分較麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外組下降幅度明顯低于全麻組（P<0.05）。術后4 d兩組患者血清EAA水平和MMSE評分均恢復至麻醉前水平（P>0.05）。 結論 硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術均可影響患者術后早期認知功能，前者對患者早期認知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關。

[關鍵詞] 麻醉方式；老年；經尿道前列腺電切術；血清興奮性氨基酸水平；認知功能

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0097-03

經尿道前列腺電切術（TURP）是目前泌尿外科常用的手術方式，其屬于特殊的手術方式，和常規的外科術式區別較大[1]。TURP術中麻醉方法的選擇非常重要，如果選擇不當或者麻醉管理不當可能造成水中毒、膀胱穿孔等并發癥，同時TURP手術患者多為老年患者，并發癥和合并癥較多，對于麻醉的要求相對較高[2]。近年來有研究發現興奮性氨基酸（EAA）特別是谷氨酸和N-甲基-D-門冬氨酸受體與人的學習、記憶等方面有著密切的關系[3]。本研究觀察了不同麻醉方式對老年TURP術后血清EAA水平及認知功能的影響情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年2月～2014年5月在我院麻醉科擇期行TURP手術治療老年前列腺增生患者100例。納入標準：患者術前ASAⅠ～Ⅱ級，認知功能檢查無明顯異常。排除標準：①呼吸、循環等系統疾?。虎诩韧?、神經系統疾病史或認知功能障礙病史。依據麻醉方式不同分為全麻組（n=50）和硬膜外組（n=50），分別采用氣管插管全麻和硬膜外麻醉。兩組患者的年齡、病程、體質量和手術時間比較無明顯統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經我院倫理委員會批準，納入前所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

兩組患者在進入手術室后，建立靜脈通道，通過多功能監測儀，對患者ECG、BP、HR及平均動脈壓進行監測。兩組患者手術前肌注30 min的阿托品0.5 mg。全麻組：采用全身麻醉，芬太尼3 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg進行靜脈麻醉誘導，后再根據麻醉后情況調整吸入七氟烷濃度，并且對瑞芬太尼速度進行調整從而保持麻醉狀態。術中應用溫生理鹽水進行灌洗。對于手術時間相對較長、沖洗液用量過大者，給予預防性10～20 mg呋塞米靜脈注射，注意觀察心率或者血壓降低者，及時調整輸液速度。如果血壓降低基礎值的30%，應用麻黃堿升壓，心率<55次/min，阿托品提高心率，對術中血壓升高者，通過艾司洛爾或硝酸甘油調節。觀察并記錄兩組患者麻醉前與術后4 h、8 h、1 d、4 d血清EAA水平及認知功能的變化情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清EAA水平測定 經右側頸內靜脈球部穿刺放置采樣管，采集2～3 mL，通過肝素抗凝，3000 r離心15 min分離血清，取1 mL血清加入50%的100 μL磺基水楊酸混勻后4℃離心20 min，吸取上清液通過0.122 μm微孔濾膜進行過濾，從而將影響結果的蛋白質濾除，置-80℃保存。通過反向高效液相色譜熒光法對EAA水平進行測定。

1.3.2 認知功能測定 參照簡易精神狀態量表（MMSE）評分標準，包括定向能力、認識記憶能力、計算能力、注意力集中、語言能力、空間結構判定能力等六項，總分范圍0～30分。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 19.0建立數據庫，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清EAA水平變化情況

麻醉前兩組患者的血清EAA水平比較無明顯差異（P>0.05）。兩組患者術后4 h、8 h和1 d血清EAA水平均較麻醉前升高，且硬膜外組升高幅度明顯低于全麻組（P<0.05），術后4 d兩組患者血清EAA水平均恢復至麻醉前水平（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清EAA水平變化情況（x±s，μmol/L）

注：F交互=4.512，P>0.05；F組間=22.168，P<0.05

2.2 兩組患者MMSE評分的變化情況

麻醉前兩組患者MMSE評分比較無明顯差異（P>0.05）。兩組患者術后4 h、8 h和1 d MMSE評分較麻醉前下降（P<0.05），且硬膜外組下降幅度明顯低于全麻組（P<0.05），術后4 d兩組患者血清MMSE評分均恢復至麻醉前水平（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者MMSE評分變化情況（x±s，分）

注：F交互=4.27，P>0.05；F組間=27.19，P<0.05

3 討論

前列腺增生作為泌尿科的常見疾病，其臨床癥狀明顯，但是其往往很難找到明確的病理性改變和實質性的病變[4]。同時前列腺增生患者在心理上常有焦慮、抑郁的負面情緒出現，也對患者的生理和心理造成不良影響，影響了臨床治療。TURP是臨床常用的治療前列腺增生的手術方式[5]。由于前列腺增生的患者年齡較大，生理功能退化明顯，機體的藥物代謝水平較差，對麻醉和手術的耐受性較差，增加了手術過程中的風險性[6]。尤其是麻醉后機體的適應能力不僅關系到患者的手術順利進行，同時也關系到患者的生命安全。麻醉的原則需要選用操作簡便、易控制的麻醉方式[7]。

EAA是中樞神經系統的興奮性遞質，其中以谷氨酸和天門冬氨酸最為豐富，特別是在大腦皮層和海馬含量最高[8]。其中谷氨酸屬于不能透過血腦屏障的非必需氨基酸，參與從神經元信息傳遞一直到神經營養和可塑性、發育的一系列過程，其不能通過血液供給腦，因而需要從葡萄糖及其前體經過不同化學途徑在腦內部合成[9]。即葡萄糖通過Krabs循環產生α-酮戊二酸和草酰乙酸，在轉氨酶作用之下產生谷氨酸和天冬氨酸。有資料顯示[10，11]，谷氨酸是在谷氨酸能神經元之內被攝入、聚集和貯存，如果神經元去極化，囊泡內的谷氨酸以鈣離子依賴方式向突觸間隙釋放，和突觸后膜不同亞型谷氨酸受體結合，從而完成興奮性突觸傳遞。突觸的間隙之內谷氨酸被神經元細胞核膠質細胞膜上Na+和K+依賴EAA攝回從而被迅速滅活。被攝回的谷氨酸在谷氨酰胺合成酶作用下變為谷氨酰胺，從而重新進入突觸前神經元末梢，在線粒體內部激活的谷氨酸酶轉變為谷氨酸進入再循環，從而完成谷氨酸-谷氨酰胺循環。病理狀態下，細胞外間隙谷氨酸濃度增高，過度刺激會促使中樞神經系統毒性作用發生。

術后認知功能障礙是一種急性精神紊亂綜合征，可能與麻醉方式、藥物等諸多因素有關。前列腺增生患者年齡較高，隨著年齡增高，功能性神經細胞數目明顯減少，神經遞質和受體活性降低[12-14]。另外老年前列腺增生患者腦血管硬化明顯，腦部血液循環狀態不佳，腦細胞氧代謝率降低，神經系統功能異常發生率明顯。認知功能障礙可能與全麻藥物在中樞神經系統作用有關，全麻藥物可能誘發腦部組織缺血、缺氧，造成顱內谷氨酸異常增多，對于神經系統形成EAA水平增高，激活突觸后膜的EAA受體，促使細胞外的鈉離子、鈣離子發生大量回流，從而誘發神經細胞出現急性滲透性損害和遲發型神經元壞死，出現神經毒性作用[15，16]。馮昌盛等[17]研究發現全身麻醉比硬膜外麻醉更易發生認知功能障礙，這主要是由于術后腦組織突觸內維持高水平EAA可導致神經系統功能的異常。本研究結果發現硬膜外組術后4 h、8 h、1 d血清EAA水平升高幅度明顯低于全麻組，且硬膜外組術后4 h、8 h、1 d MMSE評分下降幅度明顯低于全麻組，術后4 d兩組患者血清EAA水平和MMSE評分均恢復至麻醉前水平。提示硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術均可影響患者的早期認知功能，且前者對患者早期認知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關。我們推測認為硬膜外麻醉對老年TURP術患者腦部組織血供影響較少，術中發生缺血、缺氧程度輕，顱內EAA異常增多的幅度低，對血清EAA的影響較少，麻醉后血清EAA水平升高幅度較小，減少了細胞外的鈉、鈣離子回流，減輕了神經細胞神經毒性作用，對認知功能的影響較輕，更適合老年TURP術患者的麻醉。

總之，硬膜外麻醉和氣管插管全麻用于老年TURP術均可影響患者術后早期認知功能，前者對患者早期認知功能影響較輕，這可能與硬膜外麻醉升高血清EAA水平幅度較小密切相關。

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（收稿日期：2014-10-20）