不同劑量芬太尼復合羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

趙欽征　李凌潔　顧雪靜

不同劑量芬太尼復合羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

趙欽征李凌潔顧雪靜

【摘要】目的觀察不同劑量芬太尼復合羅哌卡因2.5 mg用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法將600例初產(chǎn)婦隨機分為A、B、C組，每組200例。宮口開至2～3 cm時，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射2.5 mg羅哌卡因與芬太尼混合液2 ml，3組混合液分別含芬太尼0、5、10 g。觀察起效時間、持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進展、不良反應、新生兒Apgar評分和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。結果3組起效時間、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進展、新生兒Apgar評分和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組持續(xù)時間明顯短于其他2組(P＜0.05)、C組不良反應發(fā)生率明顯高于A、B組(P＜0.05)。結論5 g芬太尼復合2.5 mg羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛既能延長羅哌卡因作用時間，又能降低較大劑量芬太尼的不良反應，效果滿意。

【關鍵詞】芬太尼;羅哌卡因;分娩鎮(zhèn)痛

作者單位: 252000山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院麻醉科

近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛作為目前效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方式被越來越多的產(chǎn)婦接受，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛因其起效快、鎮(zhèn)痛效果好、對母嬰無不良影響在臨床日益普及。阿片類藥物復合小劑量局麻藥可減少局麻藥用量的同時延長作用時間。本文旨在觀察不同劑量芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，尋找最適合的藥物劑量。

1　資料與方法

1.1一般資料選取在2013年11月至2014年3月我院分娩的自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠初產(chǎn)婦600例，要求美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級、單胎、頭位、無醫(yī)學剖宮產(chǎn)指征、無椎管內(nèi)麻醉禁忌，隨機分為A、B、C組，每組200例。3組孕婦在年齡、身高、體重、孕周、麻醉時宮口大小等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1　3組產(chǎn)婦一般資料比較　n=200，±s

表1　3組產(chǎn)婦一般資料比較　n=200，±s

項目　A組　B組　C組年齡(歲)24.3±2.5　25.1±2.2　25.4±2.1身高(cm)　161±4　162±4　161±4體重(kg)　69±7　71±6　70±6孕周(周)　38.8±2.1　39.5±1.9　38.8±1.9宮口大小(cm)2.2±0.6　2.8±0.5　2.4±0.4

1.2方法每例蛛網(wǎng)膜下腔注入2.5 mg羅哌卡因(與芬太尼混合液2 ml，3組混合液分別含芬太尼0 g (A組)、5 g(B組)、10 g(C組)。羅哌卡因為阿斯利康公司耐樂品，芬太尼為宜昌人福藥業(yè)枸櫞酸芬太尼注射液。產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度、胎心率、宮縮情況，宮口開大2～3 cm時，開放靜脈通道，靜脈輸注復方氯化鈉注射液500 ml，實施腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛。具體如下:產(chǎn)婦均取右側(cè)臥位，常規(guī)于L3～L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以細腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔內(nèi)刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液通暢流出后注入上述羅哌卡因與芬太尼混合液，退出腰麻針后向頭端置入硬膜外導管，硬膜外腔部分長約4 cm，拔出硬膜外穿刺針以寬膠帶固定好硬膜外導管，產(chǎn)婦取仰臥位或側(cè)臥位，5～10 min后取自由體位或遵醫(yī)囑。鎮(zhèn)痛作用減弱時開始硬膜外鎮(zhèn)痛，采用0.125%羅哌卡因溶液(含芬太尼2 g/ml)，先注入5 ml基礎量，隨即以8 ml/h速度泵入，阻滯平面控制在T10左右，宮口開全后停藥。所有操作均由有相關操作經(jīng)驗2 000例以上的麻醉醫(yī)師實施。

1.3觀察項目與評分觀察麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進展、下肢運動阻滯情況、副作用(惡心嘔吐、瘙癢)、新生兒Apgar評分和試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分(VAS評分)評定:0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，能忍受; 4～6分為中度疼痛，影響睡眠但尚能忍受; 7～10分為劇烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲、影響睡眠。持續(xù)時間指麻醉起效至VAS評分達4分以上需硬膜外給藥時間。運動阻滯情況采用改良Bromage運動阻滯評分，評定標準: 0級為無運動神經(jīng)阻滯; 1級為不能抬腿; 2級為不能彎曲膝關節(jié); 3級為不能彎曲踝關節(jié)。

表2　3組鎮(zhèn)痛情況比較　n=200

表3　3組運動阻滯情況比較　n=200，例

表4　3組產(chǎn)科情況比較　n=200

2　結果

2.13組鎮(zhèn)痛情況及不良反應3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分及鎮(zhèn)痛起效時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) ; 3組產(chǎn)婦均鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)痛后VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯短于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但B組與C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。瘙癢發(fā)生率3組間均有明顯不同，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦瘙癢均能自行緩解;惡心嘔吐發(fā)生率各組無明顯不同，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.23組運動阻滯情況比較3組間運動阻滯中差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.2557，P＞0.05)。見表3。

2.33組產(chǎn)科情況比較3組產(chǎn)婦產(chǎn)程進展、縮宮素使用及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.43組新生兒Apgar評分比較3組新生兒1、5、10 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5　3組Apgar評分比較　n=200，分，±s

表5　3組Apgar評分比較　n=200，分，±s

Apgar評分　A組　B組　C組1 min　9.8±0.4　9.8±0.5　9.8±0.4 5 min　9.9±0.2　9.9±0.3　9.9±0.2 10 min　9.9±0.4　10±0　10±0

3　討論

產(chǎn)痛在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的性質(zhì)并不相同，第一產(chǎn)程疼痛源于子宮體部的收縮和宮頸的擴張，疼痛刺激被感受器接受后，經(jīng)過子宮的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維伴隨交感神經(jīng)纖維傳入至T10～L1脊髓背角，繼而上傳至中央后回。在此期間子宮體部的收縮和宮頸的擴張導致β-促酯素、緩激肽、腎上腺皮質(zhì)激素、P物質(zhì)等致痛物質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)末梢，激發(fā)傳入沖動，引起疼痛感受。疼痛部位主要在腰骶部和下腹部，其性質(zhì)往往描述不清，疼痛的部位也不能明確，屬于“內(nèi)臟痛”;第二產(chǎn)程宮頸完全擴張，疼痛由軟產(chǎn)道、外陰部、會陰部膨脹、牽拉甚至撕裂所致，疼痛刺激傳遞到S2～4脊髓背角，其疼痛為刀割樣銳痛，部位集中在陰道、直腸、會陰部，屬于“軀體痛”。此時因為存在強烈的宮縮，有人認為“內(nèi)臟痛”與“軀體痛”兼而有之。造成第三產(chǎn)程疼痛的主要因素是宮頸的擴張和子宮收縮。產(chǎn)痛可致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進食減少，能量大量消耗而致宮縮乏力、產(chǎn)程延長;可致產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒;可致產(chǎn)婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、導致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫發(fā)生率增加等［1］。

隨著社會的發(fā)展和人民經(jīng)濟水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高，消除分娩痛的帶來的痛苦、提高圍生期質(zhì)量成為亟待解決的問題。有調(diào)查表明:超過85%的產(chǎn)婦有分娩鎮(zhèn)痛的強烈要求，同時也有75%的產(chǎn)婦擔心分娩鎮(zhèn)痛會給母嬰帶來負面影響，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦表示可以接受分娩鎮(zhèn)痛［2］。理想的分娩鎮(zhèn)痛技術應當滿足下列條件:對產(chǎn)婦和胎兒都是安全的;不影響產(chǎn)程進展和分娩;鎮(zhèn)痛效果可靠;而且對情況的變化能做出快速的反應(比如滿足緊急剖宮產(chǎn)的需要)。另外還應該能持續(xù)的緩解疼痛、作用時間長、最大程度減少副作用(比如運動阻滯)。椎管內(nèi)阻滯麻醉是目前所有鎮(zhèn)痛方法中鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛和操作性最強的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上［3］。腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點在于腰麻起效迅速、用很少量藥物就能提供完善的鎮(zhèn)痛，而硬膜外麻醉能提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，不受時間的限制，二者揚長避短、相互補充。同時產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，可以與醫(yī)務人員充分配合，也有利于保持正常肺通氣及生理功能的穩(wěn)定，可降低機體耗氧量，避免酸中毒的發(fā)生，有利于胎兒供氧和產(chǎn)婦康復［4］，所以越來越多的被應用于分娩鎮(zhèn)痛中來。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛所用的藥物主要為阿片類藥物和局麻藥，目前國內(nèi)外比較普遍的方法是使用低濃度的長效局麻藥復合小劑量的脂溶性阿片類藥物。

局麻藥中常用的有布比卡因和羅哌卡因，布比卡因為長效酰胺類局麻藥，具有較高的蛋白結合率，胎盤轉(zhuǎn)運率較低(臍血和母血的濃度比為0.3左右)，從硬膜外進入母血的布比卡因只有極少量進入胎兒，低濃度時有明顯的運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點，因此較早用于分娩鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，基本結構與布比卡因相似，低濃度時運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點更明顯，蛋白結合率更高，脂溶性較低，對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，胎盤轉(zhuǎn)運率相似，因此相對布比卡因更安全。兩者所用濃度相似，復合阿片類藥物時一般為0.075%～0.125%。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的機制是多方面的，在外周麻醉性鎮(zhèn)痛藥與外周神經(jīng)阿片受體結合;在脊髓，與位于脊髓背角的感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制致痛物質(zhì)釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi);在脊髓以上的高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行性疼痛抑制作用。三十多年前，在脊髓背角發(fā)現(xiàn)了濃度密集的阿片類受體，應用小劑量的阿片類藥物，就可以產(chǎn)生特定的、強烈的阿片類藥物反應。通過對脊髓阿片受體鎮(zhèn)痛機制的研究，認為妊娠和分娩疼痛與脊髓內(nèi)源性阿片肽有關，臨產(chǎn)婦的高性激素水平能激活脊髓內(nèi)啡肽δ受體和強啡肽κ受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，但強力腦啡肽受體很少參與分娩鎮(zhèn)痛。因此，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛時多選用δ受體、κ受體類鎮(zhèn)痛藥芬太尼或舒芬太尼。芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛強度高、血流動力學穩(wěn)定、代謝迅速，為臨床最常用阿片類藥物。局部麻醉藥與阿片類藥的作用部位不同，局麻藥作用于神經(jīng)軸突，阿片類藥作用于脊髓內(nèi)的阿片受體，兩者合用可產(chǎn)生良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，臨床研究表明，局麻藥中加入阿片類藥用于分娩鎮(zhèn)痛能縮短起效時間、延長鎮(zhèn)痛作用時間、大大提高鎮(zhèn)痛效果和強度，降低局麻藥的濃度，減少局麻藥的用量，從而減少椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響［5］。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛與普通硬膜外麻醉技術同樣安全，但可能在少數(shù)患者發(fā)生的不良反應及并發(fā)癥。麻醉引起的產(chǎn)婦低血壓和心率變化是分娩期間常見的主要并發(fā)癥。產(chǎn)婦收縮壓較長時間低于100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)可導致胎盤血流明顯下降，導致胎兒得不到所需氧供。低血壓的發(fā)生是由于局麻藥阻滯了交感神經(jīng)造成周圍容量性血管的擴張，減少了有效血容量，造成回心血量不足引起的，大多數(shù)情況下不難處理。有幾項研究描述了給予阿片類藥物后產(chǎn)婦血壓下降，起初研究人員認為鞘內(nèi)給予阿片類藥物會導致交感神經(jīng)阻滯，但隨后的研究證明血壓下降是因為疼痛緩解，而不是交感神經(jīng)阻滯［6］。心動過速會隨著鎮(zhèn)痛的起效而逐漸從趨于正常，心率的下降往往與低血壓相伴。呼吸頻率在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛中并無顯著變化。腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對胎兒心率的影響仍存在爭議，Van de Velde等［［7］研究提示胎兒心動過緩發(fā)生可能與蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物劑量過大有關。蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物可能會引起胎兒心率的變化，但阿片類藥物導致的胎心率減慢都是一過性的，也并不影響剖宮產(chǎn)率。新生兒評分及神經(jīng)行為學的變化是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的主要關注內(nèi)容之一。然而，多數(shù)研究就神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛對新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為學評分進行探討，發(fā)現(xiàn)Apgar評分并無顯著改變［8］。

硬膜外或鞘內(nèi)給予阿片類藥物最常見的副作用是皮膚瘙癢，較重的瘙癢往往引起產(chǎn)婦的擔心，鞘內(nèi)注射阿片類藥物與硬膜外給予阿片類藥物相比，無論是瘙癢的發(fā)生率還是嚴重程度都要高的多，聯(lián)合給予局麻藥從而減少用量可以使瘙癢的發(fā)生率降低。瘙癢的發(fā)生原因可能是由于阿片類藥物擴散到顱內(nèi)，甚至到達延髓背角的三叉神經(jīng)核，從而干擾感覺傳入所引起。越來越多證據(jù)表明，椎管內(nèi)阿片類藥物引起的皮膚瘙癢是通過中樞阿片受體介導的，它可以拮抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或作用于中樞5-HT3受體而產(chǎn)生瘙癢。目前很少研究涉及到瘙癢的治療，最有效的治療給予阿片受體拮抗劑，但這些藥物可能會逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛作用。

惡心嘔吐也經(jīng)常發(fā)生在分娩過程中，要想確定與硬膜外或鞘內(nèi)使用阿片類藥物直接相關的惡心嘔吐發(fā)生率很難。惡心嘔吐也可能跟低血壓、疼痛、妊娠本身、胃排空延遲或其他藥物有關。椎管內(nèi)阿片類藥物相關的惡心嘔吐病因目前還不明確，可能是對延髓后區(qū)傳入信息或?qū)ρ铀韫率藗魅胄畔⑦M行調(diào)節(jié)所致;目前也沒有針對分娩期間椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有關的惡心嘔吐治療的研究，建議給予小劑量的昂丹司瓊、氟哌利多和(或)甲氧氯普胺等治療。

下肢肌力的下降雖然發(fā)生率較低，對產(chǎn)力也不會造成真正的影響，因而不會影響分娩的結局，但是也需要認真對待，麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)人員對產(chǎn)婦實行有針對性的專業(yè)性的指導、教給她們生產(chǎn)和用力的技巧，會有效的解決此類問題。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛目前已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應用。但是分娩本身是一個復雜的特殊生理過程，分娩鎮(zhèn)痛是一個多學科交匯的課題，很多問題需要在臨床工作中加以改善和解決。椎管內(nèi)應用阿片類藥物存在瘙癢、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，而且與所用劑量呈正相關，本資料中，從起效時間、作用效果、產(chǎn)科情況及新生兒情況看，3組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) ;從作用時間看B組(5 g芬太尼組)作用時間明顯長于A組(0 g芬太尼組)，而與C組(10 g芬太尼組)無明顯差異;從不良反應看B組(5 g芬太尼組)不良反應明顯少于C組(10 g芬太尼組)。說明5 g芬太尼復合2.5 mg羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔給藥既能延長羅哌卡因作用時間，為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，又能降低較大劑量芬太尼的副作用，效果令人滿意，值得推廣。

參考文獻

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(收稿日期:2014－11－10)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.019

【文章編號】1002－7386(2015) 10－1502－04

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 971.2