腦出血患者早期中醫(yī)康復(fù)介入治療61例隨機(jī)對照臨床研究

張欣　朱旭　張博

[摘要] 目的 探討早期中醫(yī)康復(fù)介入治療對腦出血患者肢體功能和日常生活活動能力（ADL）的影響。 方法 將61例腦出血患者隨機(jī)分為早期中醫(yī)康復(fù)組31例和晚期康復(fù)組30例。早期中醫(yī)康復(fù)組在生命體征、神經(jīng)缺損體征相對平穩(wěn)后3～7d開始進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練；晚期康復(fù)組在發(fā)病后1個月以后開始進(jìn)行。兩組均采用以中醫(yī)針刺、推拿為主的運動療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。使用Fugl-meyer評測法評測患者肢體運動功能；日常生活評定采用改良的Barthel指數(shù)。 結(jié)果 兩組患者的Fugl-meyer評分、Barthel指數(shù)治療前無顯著性差異，治療后兩組較治療前都有改善，但早期中醫(yī)康復(fù)組較晚期中醫(yī)康復(fù)組改善程度更加明顯。 結(jié)論 早期和晚期中醫(yī)康復(fù)均能改善腦出血患者的運動功能和日常生活能力，但早期中醫(yī)康復(fù)的進(jìn)行更有利于患者病情康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；中醫(yī)；早期康復(fù)

[中圖分類號] R277.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）04-17-04

腦出血是神經(jīng)科的常見急危重癥，嚴(yán)重影響患者生命，導(dǎo)致大量患者致殘，對社會及家庭造成了極大負(fù)擔(dān)。但目前為止對于腦出血的康復(fù)研究報道不多，而且臨床上臨床醫(yī)生因為患者病情變化較大，很少在腦出血早期進(jìn)行康復(fù)治療，中醫(yī)康復(fù)在臨床早期對于腦出血的研究更少[1]。本研究將61例腦出血患者隨機(jī)分為早期中醫(yī)康復(fù)組與晚期中醫(yī)康復(fù)組，目的是不同時間對于腦出血患者進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)的介入對腦出血康復(fù)運動及日常生活能力預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2013年7月我院神經(jīng)內(nèi)科的住院腦出血患者64例。入組條件：基底節(jié)及丘腦部位出血患者，面積<30mL；初次發(fā)作；年齡40～70歲；意識清楚；經(jīng)CT確診；符合2010年衛(wèi)生部成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血手術(shù)后患者；病發(fā)其他部位腦出血患者；治療過程中病情惡化或再出血；嚴(yán)重肝腎功能障礙及心肺功能障礙以及不能配合治療者。

將64例腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配為早期中醫(yī)康復(fù)組及晚期中醫(yī)組。早期組32例，男16例，女16例，平均年齡（55.0±10.0）歲，左側(cè)肢體癱12例，右側(cè)肢體癱20例；晚期組32例，男15例，女17例，平均年齡（56.0±9.4）歲，左側(cè)肢體癱13例，右側(cè)肢體癱瘓19例。兩組患者間一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

治療期間3例患者因家在外地而沒能在我院堅持進(jìn)行康復(fù)治療，出院至地方醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)康復(fù)治療介入時間 早期組在患者生命體征、神經(jīng)缺損體征穩(wěn)定后3～7d，晚期組在發(fā)病后1個月開始康復(fù)治療。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者接受神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，控制顱內(nèi)壓，使用脫水制劑，如甘油果糖250mL 2次/d靜點，腦水腫較嚴(yán)重的患者者可增加20%甘露醇125～250mL bid/qid靜脈點滴，老年、心功能不全者可使用呋塞米20～40mg bid靜脈推注。脫水治療過程中注意監(jiān)測體內(nèi)離子情況，每2～3日化驗血、尿常規(guī)及離子，并根據(jù)出入水量進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，發(fā)病3d內(nèi)補(bǔ)液量控制于2000mL左右，避免補(bǔ)液量過多。給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如0.9%氯化鈉注射液250mL+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉80mg 1次/d靜點。加強(qiáng)氣道、尿道及褥瘡護(hù)理，防止肺內(nèi)感染、泌尿系感染及褥瘡形成，采取床頭搖高30°，定時（每1～2小時）翻身叩背，定時沖洗膀胱。對于高血壓引起腦出血患者要動態(tài)監(jiān)控血壓，使用降壓藥物，如硝苯地平控釋片30mg日2次口服。如遇到肺內(nèi)感染的患者應(yīng)針對病原菌使用抗生素，在沒有明確病原菌的情況下可經(jīng)驗用藥，如哌拉西林他唑巴坦4.5g bid靜點。動態(tài)復(fù)查頭CT，發(fā)病后6h、12h、24h、48h、72h，并接受中醫(yī)康復(fù)治療，主要包括：良肢位擺放，采取抗痙攣體位，仰臥位時頭枕枕頭，避免關(guān)節(jié)過度伸、過屈和側(cè)屈，患肩采用墊肩等柔軟物質(zhì)墊起以免肩后縮，患側(cè)上肢稍微外展，前臂后旋，拇指外向，患髖墊起來防止后縮，患側(cè)腿股外側(cè)墊高以防髖外旋。健肢臥位時頭采用棉枕墊起；軀干垂直于床，患肩前伸屈曲90°～130°，肘和腕伸展，上肢放于枕頭上；患側(cè)髖、膝屈曲放于枕頭上。取患側(cè)臥體位頭用棉枕墊起，軀干后方軟物墊起并避免患肩完全受壓，患肩前伸屈曲90°～130°，患肘前臂旋外展，手自然呈背屈位。患髖向前伸，膝略屈。健肢置于體上，健腿略屈以枕頭墊起。定時改變體位，每1～2小時變換一次；加強(qiáng)關(guān)節(jié)的被動活動，患肩向外旋轉(zhuǎn)、外展、屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)、手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展、伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈曲、外翻，每部位做3～5遍，2次/d；避免誤吸，吞咽困難患者可以給予鼻飼飲食，但應(yīng)注意體位，保持進(jìn)餐時及進(jìn)餐后2h采取坐位；加強(qiáng)二便及呼吸道管理，適當(dāng)使用緩瀉劑以促進(jìn)排便，尿潴留患者給予導(dǎo)尿；中醫(yī)針刺治療及手法推拿按摩治療，針刺取穴：體針：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中穴；辨證取穴：肝陽暴亢配太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)配合谷、豐隆；痰熱腑實證配合曲池、內(nèi)庭、豐隆等；依據(jù)取穴部位進(jìn)針，行針得氣后留針30min，每日一次，1周為1療程。前2周主要做床上康復(fù)療法。2周后開始床旁站立及行走訓(xùn)練。每日1次，每次1h，每周5次。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

在康復(fù)治療前及1個月時進(jìn)行功能測定，由2個康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評估。運動功能評定采用Fugl-meyer評測法，總分100分，上肢滿分66分，下肢滿分34分，日常生活評定采用改良的Barthel指數(shù)。滿分100分；輕度功能障礙75～95分；中度功能障礙50～70分；重度功能障礙25～45分；極重度功能障礙為0～20分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Fugl-meyer評分

早期組、晚期組患者上下肢Fugl-meyer評分對比治療前無顯著差異；康復(fù)治療之后有顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.2 Barthel指數(shù)評分

治療開始前，兩組中醫(yī)康復(fù)，早期組（28.01±16.32）分，晚期組（27.32±18.33）分，兩組間無顯著差異（P<0.05）；治療后兩組，早期組（51.32±23.22）分，晚期組（40.22±21.03）分，兩組間具有顯著差異（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后Fugl-meyer評分、Barthel指數(shù)評分比較（表2）

3 討論

3.1 早期康復(fù)介入的可行性

本研究患者均來自我院神經(jīng)內(nèi)科病房，我院實行卒中單元管理模式，我科以中醫(yī)治療為特色，配備康復(fù)醫(yī)師及治療師，對神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者早期進(jìn)行康復(fù)介入治療。卒中單元的建立為，腦卒中早期康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，通過經(jīng)驗豐富的康復(fù)治療師對于腦出血患者病情的準(zhǔn)確康復(fù)評估，制定治療方案，保證了早期康復(fù)的實施。

3.2 早期中醫(yī)康復(fù)介入的有效性

本研究結(jié)果表明，經(jīng)中醫(yī)康復(fù)治療后患者病情都得到了明顯改善，說明早期和晚期康復(fù)都能促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。但早期進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)的改善程度明顯優(yōu)于晚期康復(fù)。早期進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)改善肢體運動能力，提高日常生活能力的機(jī)制可能和大腦的重塑性有關(guān)[3]。腦的重塑性是指通過有規(guī)律的訓(xùn)練，使腦在結(jié)構(gòu)上和功能上自身進(jìn)行改造以適應(yīng)創(chuàng)傷后的變化。康復(fù)便是通過不斷訓(xùn)練患者重新學(xué)習(xí)日常生活上的技能來重塑大腦對適當(dāng)?shù)拇碳ぷ龀鲞m當(dāng)而合理的反應(yīng)的過程。中醫(yī)康復(fù)是祖國醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代康復(fù)領(lǐng)域新的治療措施，通過針灸、推拿治療可能通過促進(jìn)局部代謝使得痙攣的肌肉部位的乳酸、前列腺素等物質(zhì)得以分解，通過機(jī)械刺激反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制病理反射來達(dá)到解除肌肉痙攣的效果[4]。針刺治療使神經(jīng)元細(xì)胞膜上的離子通道如鈣離子通道改變影響神經(jīng)元細(xì)胞整體電活動從而抑制GABAB受體、降低突觸前膜鈣離子通透性等作用機(jī)制，從而緩解肌肉痙攣[5-6]。針刺通過增強(qiáng)多個與運動功能相關(guān)的皮層區(qū)域包括未受損側(cè)區(qū)域活動。有利于受損部腦的氧和營養(yǎng)供給、細(xì)胞合成、加速代謝物清除，促進(jìn)未受傷神經(jīng)重塑[7]。針刺對急性腦出血腦組織超氧化物歧化酶（SOD）活性具有顯著增強(qiáng)作用[8]。腫瘤壞死因子（TNF-A）新近的實驗證它在凝血和血管內(nèi)皮的損傷反應(yīng)中起到重要作用，針刺對急性腦出血后TNF-A介導(dǎo)炎癥反應(yīng)有顯著的抑制效應(yīng)[9-10]。針刺能促進(jìn)HSP70mRNA腦出血大鼠腦組織中表達(dá)，對于神經(jīng)組織受損進(jìn)行修復(fù)，這也是針灸治療腦出血的原理之一[11-12]。

3.3 中醫(yī)康復(fù)介入的時期

神經(jīng)元微環(huán)境對于神經(jīng)再生也具有關(guān)鍵作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，再生能力十分弱，近期研究表明良好的微環(huán)境有利于神經(jīng)元的軸突的再生并且有利于其聯(lián)系靶細(xì)胞[13-15]。通過本研究表明中醫(yī)康復(fù)治療越早對于患者病情恢復(fù)越有利。因而在患者生命體征、神經(jīng)缺損體征穩(wěn)定的情況下，3～7d即可開始進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療。但因為腦出血患者的特殊性，腦出血本身病情變化大，急性期有再出血可能，因此作為急性期康復(fù)我們建議床上被動康復(fù)訓(xùn)練，2周以后可過渡到床旁站立、運動等康復(fù)訓(xùn)練，中醫(yī)康復(fù)可以貫穿始終。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王政標(biāo).腦出血患者早期康復(fù)治療的安全性和對預(yù)后的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（28）：89-90.

[2] 王擁軍.簡化原理重視實踐——寫在《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》頒布之際[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2010，1（4）：29-30.

[3] 陳麗華，汪鏡儒.腦出血患者的康復(fù)治療進(jìn)展[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2011，8（3）：155-157.

[4] 張曉忠，鄒偉，王威巖.針刺治療腦出血急性期作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].針灸臨床雜志，2011，27（5）：73-74.

[5] 婁必丹，章薇，劉智，等.張力平衡法對腦卒中痙攣性癱瘓患者血脂和血糖的調(diào)節(jié)作用[J].中國康復(fù)，2006，21（2）：81-82.

[6] 傅立新，趙建國，趙成彬，等.針刺對腦出血大鼠不同腦區(qū)及心肌神經(jīng)遞質(zhì)-兒茶酚胺，乙酰膽堿含量的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（7）：1037-1039.

[7] 何揚子，王麗娜，黃力，等.針刺對缺血性中風(fēng)患者食指運動激活腦功能區(qū)的影響[J].中國針灸，2006，26（5）：357-361.

[8] 劉漢平.針刺對家兔腦出血急性期血漿NO腦組織SOD、LPO的影響[J].陜西中醫(yī)，2003，24（6）：567-569.

[9] 于曉剛，東貴榮，周景華.針刺對急性腦出血大鼠TNF-α的影響[J].中國針灸，2004，24（6）：35-39.

[10] 周爽，方邦江，王升旭，等.針刺對急性腦出血患者TNF-α、NSE、LPO的影響[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，5（1）：39-40.

[11] 傅立新，趙建國，趙成彬，等.針刺對實驗性腦出血大鼠不同腦區(qū)及心肌神經(jīng)遞質(zhì)—兒茶酚胺、乙酰膽堿含量的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，19（7）：1037-1039.

[12] 羅松，廖方正，王秀英.針刺對家兔腦出血急性期超氧化物歧化酶的影響[J].針灸臨床雜志，2003，19（4）：55-56.

[13] 鄒偉，史榕荇，于學(xué)平.針刺對急性高血壓腦出血大鼠HSP_（70）mRNA表達(dá)的調(diào)整作用[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2003，31（1）：46-47.

[14] 王東巖，黃昕紅，王巖，等.不同針刺時機(jī)促進(jìn)急性腦損傷大鼠神經(jīng)功能康復(fù)的動態(tài)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2008，36（3）：30-32.

[15] 沈偉，楊先清.針刺結(jié)合奧拉西坦對高血壓腦出血患者認(rèn)知功能的臨床療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（7）：119-121.

（收稿日期：2014-10-25