慢性阻塞性肺疾病患者合并骨質疏松對預后的影響

朱曉梅 聶秀紅 楊晶晶

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者急性加重頻率、癥狀嚴重程度、運動耐力與骨密度（bone mineral density，BMD）的關系。 方法 選取北京宣武醫院呼吸科就診的穩定期COPD患者89例，收集患者的一般資料、急性加重頻率、呼吸困難評分、COPD評估測試評分（COPD assessment test，CAT）、6 min步行距離（6 minute walk distance，6MWD）；測定患者的肺功能參數及BMD。根據BMD測量結果將COPD患者分為骨量正常組、骨量減低組及骨質疏松組。 結果 三組間急性加重頻率、CAT評分、6MWD比較均有統計學意義（P<0.05）；腰椎BMD與急性加重頻率、CAT評分呈顯著負相關（r=-0.228、0.249，P<0.05）；股骨頸BMD與6MWD呈顯著正相關（r=0.212，P<0.05）。 結論 COPD患者急性加重頻率越高、CAT評分越低、6MWD越小其骨密度越低，骨密度降低可對COPD患者的預后產生影響。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；骨質疏松；骨密度；預后

[中圖分類號] R563.9；R589 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0024-04

Influence of concurrent osteoporosis on prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZHU Xiaomei1 NIE Xiuhong1 YANG Jingjing2

1.Department of Respiratory Medicine， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Luhe Hospital of Affiliated Capital Medical University， Beijing 101149， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between acute exacerbation frequencies， severity of symptoms， exercise tolerance and bone mineral density （BMD） of the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods Eighty-nine patients with stable COPD treated in Department of Respiratory Medicine，Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected and their general information， acute exacerbation frequencies， dyspnea scores， COPD assessment test scores（CAT） and 6 minute walk distance （6MWD） were collected； The patients' lung function parameters and BMD were measured. Based on the BMD measurement results， the COPD patients were divided into the normal bone mass group， the reduced bone mass group and the osteoporosis group. Results The differences in acute exacerbation frequencies，CAT scores and 6MWD among the three groups were statistically significant（P<0.05）； The lumbar vertebral BMD was in significantly negative correlation to the acute exacerbation frequency and CAT score（r=-0.228、0.249，P<0.05）； The femoral neck BMD was in significantly positive correlation to the 6MWD（r=0.212，P<0.05）. Conclusion The COPD patients with higher acute exacerbation frequency， lower CAT score and smaller 6MWD， and will have lower bone mineral density， and the decrease of bone mineral density has impact on the prognosis of COPD patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Osteoporosis； Bone density； Prognosis

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以累及全身多個組織和器官的系統性疾病，除了肺部表現，COPD還可以累及其他器官，引起各種肺外效應，即COPD的“肺外效應”，如心血管疾病、焦慮和抑郁、代謝綜合征、骨骼肌萎縮和骨質疏松等[1]。這些肺外疾病可以增加COPD患者致殘率和病死率，嚴重影響COPD患者生活質量和預后。骨質疏松（osteoporosis，OP）是COPD的重要合并癥之一。國內外大量的研究證實，COPD患者較同齡正常人群更易發生OP[2-4]。COPD合并OP最嚴重后果是發生脆性骨折，OP特別是OP性骨折增加COPD患者急性加重風險和死亡率，嚴重影響COPD預后，但在臨床中常被忽視，本文就COPD患者癥狀、急性加重頻率及運動耐力與其骨密度的相關關系進行研究，探討骨質疏松對COPD預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對象均來自2014年2～6月首都醫科大學宣武醫院呼吸內科就診的穩定期COPD患者。入選標準：符合2013年GOLD指南COPD診斷標準[1]，所有入組患者臨床癥狀穩定2個月以上。排除標準：①患有除COPD以外的其他呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺間質纖維化等；②有嚴重心腦血管疾病或肝腎疾病的患者；③有嚴重的風濕性疾病如類風濕性關節炎等；④存在內分泌代謝疾病者；⑤既往有骨骼系統疾病病史者；⑥神志不清或語言表達不清，不能完成問卷調查，不能配合試驗者。共篩選出89例符合以上條件的患者，男62例，女27例，年齡39～85歲，平均（68.35±8.76）歲。

1.2 研究方法

所有入選患者均在1 d內完成一般資料的收集，記錄受試者年齡、前一年急性加重次數，采用修訂的英國醫學委員會呼吸困難指數（modified medical research council，mMRC）量表[5]和COPD評估測試（CAT）問卷[6]中文版對患者進行癥狀評估，通過6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）測定6 min步行距離（6MWD）對患者運動耐力進行評估，完成肺功能檢查和骨密度測量。

1.3 評價指標

（1）急性加重頻率通過采集病史獲得。急性加重根據2013版GOLD定義[1]：急性加重為COPD患者的呼吸系統癥狀惡化的急性事件，該事件超出日常變異程度，并需要調整用藥。（2）CAT問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、家務活動、外出信心、睡眠及精力8個問題，每個問題由輕到重對應分值為0～5分，CAT分值范圍是0～40分。由同一研究者講解問卷內容及評分方法，患者獨立完成問卷填寫，不予任何暗示或提醒，最后由兩名觀察者核對得分。0～10分的患者被評定為“輕微影響”，11～20分為“中等影響”，21～30分為“嚴重影響”，31～40分為“非常嚴重影響”。mMRC量表根據患者呼吸困難嚴重程度分為5級。（3）6 min步行試驗嚴格按照美國胸科協會（American Thoracic Society，ATS）制定的《6 min步行指南》[7]進行測試。在平坦無障礙物的走廊里測量30 m距離，讓患者在6 min內沿直線往返行走，直到6 min停止，測量6MWD。（4）肺功能測定：采用Vmax Encor 6229型肺功能儀（美國森迪斯公司）測定患者肺功能參數。測定吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇400 μg）前后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、FEV1占預計值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占預計值的百分比（FVC%），并得出用藥前后FEV1的改善率及絕對值。（5）骨密度測定：采用美國Lunar公司的雙能X線吸光測定儀（DEXA），對入組COPD患者的正位腰椎L1～4及雙側股骨頸進行骨密度測定。BMD測量結果包括骨密度（BMD）絕對值（g/cm2）和T值。根據WTO骨質疏松診斷標準[8]：患者腰椎L1～4及雙側股骨頸與同性別、同種族健康成人的骨峰值相比，T值≥ -1.0屬骨量正常；任一受檢部位-2.5

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示；正態分布的計量資料組間比較采用單因素的方差分析（one-way ANOVA）；相關分析均采用Pearson相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組COPD患者一般情況、癥狀評估、運動耐力及骨密度比較

三組間mMRC評分、肺功能參數FEV1/FVC、FEV1%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；三組間急性加重頻率、CAT評分、6MWD比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中骨質疏松組的急性加重頻率、CAT評分明顯高于骨量正常組和骨量減低組，在骨量正常組、骨量減低組、骨質疏松組三組間6MWD依次降低，以骨質疏松組6MWD最小，見表1。

2.2 Pearson 相關分析

腰椎BMD與急性加重頻率、CAT評分呈顯著負相關性（r=-0.228、-0.249，P<0.05），與6MWD、mMRC、FEV1/FVC、FEV1%pred無顯著相關性（r=0.203、-0.135、-0.168、0.123，P<0.05）；股骨頸BMD與6MWD呈顯著正相關（r=0.212，P<0.05），與急性加重頻率、CAT評分、mMRC、FEV1/FVC、FEV1%pred間無顯著相關性（r= -0.135、-0.154、-0.050、-0.203、-0.161，P>0.05）。

3 討論

COPD的肺外效應包括心血管系統疾病、代謝綜合征、焦慮和抑郁、骨骼肌萎縮和骨質疏松等，其中骨骼肌功能障礙和骨質疏松在臨床中常被忽視。Clancy等[9]報道，約36%～60%的慢阻肺患者合并OP，其患病率明顯高于正常人群。COPD合并OP常對預后產生不良影響，其最嚴重后果是發生脆性骨折，Graat-Verboom等[10]對255例COPD患者的研究發現，36.5%的患者至少發生一次脊椎骨折，且這些骨折大部分發生在8～12胸椎，因肺通氣不足及痰排出受阻，而使COPD患者急性加重風險增加，病死率增加。本研究選取89例穩定期COPD患者，對其急性加重頻率、CAT評分、mMRC評分、6 min步行距離與骨密度之間的相關性進行分析，探討OP對COPD患者預后的影響。

肺功能是COPD癥狀評估的重要指標，Duckers等[11]對存在骨量減低或骨質疏松的COPD男性患者的研究發現，超過80%的患者存在輕度至中度的氣流受限。Boliton等[12]發現GOLDⅡ級的COPD患者OP發病率為20%。而Vrieze等[13]的研究發現GOLDⅡ級的患者無OP發生。目前國內尚無肺功能下降程度與BMD相關關系的報道。本研究發現GOLDⅡ級骨量異常的發生率是67.6%，骨質疏松的發生率為32.4%，骨量異常的COPD患者中有59.6%的患者存在中度以上的氣流受限；將腰椎BMD、股骨頸BMD與FEV1/FVC、FEV1%占預計值百分比進行比較，并未發現存在顯著的相關性（P>0.05），與Duckers等[11]、Boliton等[12]的研究結果相似，但肺功能下降程度與骨密度之間的關系還有待進一步的大樣本研究

CAT評分作為一種評估COPD患者生活質量的新指標，簡潔易行，其除對COPD癥狀評估外，其對COPD生活質量及預后也有一定的評估作用[14]。本研究結果顯示，COPD并OP組CAT評分顯著高于骨量減低組和骨量正常組（P<0.05），且COPD患者腰椎BMD與CAT評分呈顯著負相關（r=-0.249，P<0.05），但是本研究并未發現COPD患者BMD與mMRC的相關性，三組之間的mMRC評分也無統計學差異（P>0.05），與Iqbal等[15]的研究不一致。從上述結果中可以看出，COPD患者骨密度越低，其生活質量也越差，表明合并OP的COPD患者癥狀較重。

急性加重頻率是另一項評價COPD預后的重要指標。本研究中，急性加重頻率在骨量正常、骨量減低和OP組間存在統計學意義（P<0.05），OP組的急性加重頻率明顯大于骨量正常組和骨量減低組；急性加重頻率與腰椎BMD呈顯著負相關性（r=-0.228，P<0.05），即急性加重頻率越高其骨密度越低，預后越差。6 min步行試驗通過運動耐力的檢測來評估受試者的心肺功能、骨骼肌功能和營養水平，是生命質量評估的一項重要內容，可以用于慢性肺疾病患者日常肺功能的監測[16]。有研究表明，運動減少也是COPD預后的影響因素[17]。本研究結果顯示，COPD骨量正常、骨量減低、OP組間6MWD比較，存在統計學差異（P<0.05），且在三組間呈遞減趨勢，以骨質疏松組的6MWD最小；6MWD與股骨頸BMD存在顯著正相關性（r=0.212，P<0.05），表明運動耐力的降低與骨質疏松的降低有一定的相關性，6MWD越小其骨密度越低，運動耐力與OP相互影響。

本研究是橫斷面研究，未對COPD患者骨折發生率進行隨訪，COPD患者的急性加重頻率、癥狀嚴重程度對骨折發生風險的影響以及骨密度降低對COPD患者急性加重風險和病死率的影響還有待大樣本的前瞻性研究。

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（收稿日期：2015-07-16）