神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)蝶切除非侵襲性垂體瘤72例臨床分析

王重韌等

[摘要] 目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)蝶切除非侵襲性垂體瘤的手術(shù)效果。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年1月我院顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療72例非侵襲性垂體瘤的臨床資料。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均給予伽馬刀放射治療，泌乳素術(shù)后仍高者給予溴隱亭治療。隨訪6個月～3年，術(shù)后頭痛緩解率89.2%，視力障礙緩解率68.6%，內(nèi)分泌功能紊亂緩解率57.6%。5例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，再次修補后治愈，8例出現(xiàn)一過性尿崩癥，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁進(jìn)展，開顱再次手術(shù)。 結(jié)論 對于非侵襲性垂體瘤來說，顯微鏡下經(jīng)蝶入路安全、操作方便，手術(shù)效果與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路相比無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0039-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of neuronavigation assisted microscopic transsphenoidal resection of non-invasived pituitary tumor. Methods Retrospective analysis of clinical data of 72 cases of transsphenoidal operation for non-invasived pituitary tumor from January 2012 to January 2014. Results All patients were successfully completed the surgery， total resection in 65 cases， subtotal resection in 4 cases， partial resection in 3 cases， 7 cases in subtotal resection were treated with gamma knife radiotherapy after operation， hyperprolactin were given bromocriptine treatment after surgery. Patients were followed up for 6 months to 3 years， the remission rate was 89.2% in the postoperative headache， visual disorder remission rate 68.6%， endocrine disorders and the remission rate was 57.6%. 5 cases of postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea underwent repair， 8 cases had diabetes insipidus， 1 case of partial resection progressed to suprasellar and parasellar after 1.5 years， underwent craniotomy operation again. Conclusion For non-invasived pituitary tumor， microscopic transsphenoidal sugery is safe， convenient， and has no significant difference compared with the effect of endoscopic endonasal transsphenoidal approach.

[Key words] Pituitary tumor； Transsphenoidal sugery microsurgical operation； Complications

經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路是目前治療垂體瘤的主要方法，與開顱手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點[1]。自2012年1月～2014年1月，我院應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)蝶切除非侵襲性垂體瘤72例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例經(jīng)術(shù)后病理證實的非侵襲性垂體瘤患者中，男40例，女32例，男女比例為1.25∶1；年齡22～75 歲，平均42.3歲；臨床表現(xiàn)：頭痛37例，視力下降35 例，雙側(cè)視力嚴(yán)重?fù)p害者4例，視野缺損13例，閉經(jīng)12例，13例出現(xiàn)肢端肥大，8例性功能障礙。術(shù)前MRI顯示：腫瘤直徑≤1 cm（微腺瘤者） 5例，1～3 cm （大腺瘤者）52例，>3.2 cm（巨大腺瘤）15例，所有患者腫瘤均在鞍內(nèi)生長但未向海綿竇、鞍旁、鞍上生長。內(nèi)分泌激素檢查：泌乳素增高25例，生長激素升高13例，促性腺激素降低8例，促腎上腺皮質(zhì)激素降低11例，兩種以上內(nèi)分泌激素紊亂者9例，見表1。

1.2 神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用及手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭部后仰15°，Mayfield頭架固定，將薄層MRI數(shù)據(jù)導(dǎo)入到導(dǎo)航計劃系統(tǒng)工作站，所有患者均采用激光表面輪廓法進(jìn)行注冊。神經(jīng)導(dǎo)航實時定位下在蝶竇前壁前方切開鼻黏膜，分離兩側(cè)鼻黏膜至蝶竇前壁后，置入鼻窺器，去除部分骨性鼻中隔，磨除蝶竇前壁，去除蝶竇中隔，神經(jīng)導(dǎo)航再次確定鞍底位置并打開鞍底，“十”字切開鞍底硬腦膜，用吸引器及環(huán)形刮匙切除腫瘤。腫瘤切除滿意，瘤腔充分止血，復(fù)位鼻中隔黏膜及軟骨，后鼻道填塞油紗條。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均給予伽馬刀放射治療，泌乳素術(shù)后仍高者給予溴隱亭治療。隨訪6個月～3年，術(shù)后頭痛緩解率89.2%，視力障礙緩解率68.6%，內(nèi)分泌功能紊亂緩解率57.6%。5例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，再次修補后治愈，8例出現(xiàn)一過性尿崩癥，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁進(jìn)展，開顱再次大部切除。見表1。

3 討論

垂體瘤是一種常見顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，可導(dǎo)致垂體激素過量分泌，瘤體壓迫蝶鞍區(qū)出現(xiàn)頭痛、視力障礙、視野缺損等癥狀[2]。垂體瘤的治療主要是早期手術(shù)，盡量減少創(chuàng)傷，最大限度地切除病變，以降低并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)率。垂體瘤主要的治療方法為手術(shù)切除，以達(dá)到解除壓迫、恢復(fù)垂體正常功能及緩解內(nèi)分泌紊亂的目的[3]。由于垂體周圍存在較多重要的組織及神經(jīng)，開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷丘腦下部、嗅神經(jīng)、額葉等結(jié)構(gòu)，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路除垂體瘤是一種安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小，出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。且該術(shù)式不需切開上唇黏膜，不需分離鼻底及鼻中隔黏膜，直接通過蝶竇開口打開蝶竇前壁進(jìn)入鞍底，手術(shù)路徑短[5，6]。手術(shù)時，蝶竇前壁及鞍底的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，神經(jīng)導(dǎo)航能有效的定位中線及蝶竇前壁，進(jìn)入蝶竇后，可勾勒出鞍內(nèi)分隔、鞍旁頸內(nèi)動脈、鞍結(jié)節(jié)及斜坡的位置，定位鞍底開放的最佳位置，無需進(jìn)行蝶竇開口的辨認(rèn)，避免因角度偏移、解剖結(jié)構(gòu)不清造成的“迷路”，同時避免偏移對頸內(nèi)動脈損傷的風(fēng)險。神經(jīng)導(dǎo)航可以保證在建立手術(shù)通道時可以實時精確控制手術(shù)角度，最終達(dá)到暴露腫瘤的最佳位置和角度，有助于手術(shù)的進(jìn)行[7]。我們認(rèn)為，在對于中線區(qū)的顯露上，顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡的顯露并無太大差異，前至鞍結(jié)節(jié)、下至上斜坡、兩側(cè)至頸內(nèi)動脈外緣均可顯露，但由于雙側(cè)篩竇的影響，對于海綿竇的顯露，顯微鏡無法充分達(dá)到，而且隨著角度的加大，手術(shù)器械的應(yīng)用也更加困難。在腫瘤切除過程中顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡的操作無明顯差異，隨著腫瘤大部切除，鞍隔逐漸向下塌陷，但對于海綿竇內(nèi)側(cè)壁及鞍上區(qū)的顯露，顯微鏡則因為角度問題無法達(dá)到而無法直視，此時只能用帶角度環(huán)形刮匙進(jìn)行代償，對于未侵入海綿竇內(nèi)側(cè)壁或突破鞍隔孔向鞍上生長的腫瘤來說，此種操作多能順利將腫瘤切除滿意[8，9]。無論哪種操作，在切除腫瘤過程中均應(yīng)以先后面和兩邊，再前方和上方的順序進(jìn)行，目的是防止鞍膈過早下陷至術(shù)野，妨礙其他部位腫瘤的切除，同時防止鞍上蛛網(wǎng)膜破損造成腦脊液漏的發(fā)生[10]。

一過性尿崩是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，有報道稱其發(fā)生率為10%～60%。本研究術(shù)后尿崩癥均為一過性，予垂體后葉素皮下注射或口服彌凝得到滿意控制。術(shù)后尿崩癥的發(fā)生考慮與術(shù)中垂體柄或垂體后葉受損有關(guān)。因此，術(shù)中減少對垂體后葉的損傷和輕柔牽拉與垂體柄相連的鞍隔，可能會降低尿崩癥的發(fā)生率。術(shù)畢因鼻咽部仍有滲血，應(yīng)及時吐出，防誤吸；注意垂體功能低下，適當(dāng)補充激素類藥；密切觀察尿崩癥及水、電解質(zhì)紊亂，及時糾正；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后第3天拔鼻腔填塞紗條；如出現(xiàn)腦脊液鼻漏需嚴(yán)格臥床，必要時可行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流或行腦脊液漏修補術(shù)[11，12]。

總之，神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路對于非侵襲性垂體瘤來說是一種安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小、操作方便、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點，且手術(shù)效果與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路相比并無明顯差異。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜世偉，苑楊，高天，等. 經(jīng)單鼻蝶竇入路顯微外科手術(shù)切除垂體腺瘤（附51例報告）[J]. 山東醫(yī)藥，2012，52（28）：65-67.

[2] 周興，張鵬遠(yuǎn)，季玉陳，等. 經(jīng)單鼻孔鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：1858.

[3] 余云湖，張大建，張川，等. 1319例垂體腺瘤的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（4）：343-345.

[4] 楊欣剛，安海龍，孫玉琳，等. 經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例診治體會[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011， 20（2）：128-129.

[5] 呂記鋒，呂保來，仇振巍. 經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體瘤18例臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012， 11（15）：42-43.

[6] 徐鳳科，包金鎖，陳偉，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：55.

[7] 王重韌，趙明，徐欣，等. 神經(jīng)導(dǎo)航在經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中定位的應(yīng)用[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2011，（1）：86-88.

[8] 馬濤，李繼鋒，孫政，等. 經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：508-509.

[9] Dallapiazza R，Bond AE，Grober Y，et al. Retrospective analysis of a concurrent series of microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgeries for Knosp Grades 0-2 nonfunctioning pituitary macroadenomas at a single institution[J]. J Neurosurg，2014，121（3）：511-517.

[10] 蔣文武，劉洪，陳江宏. 單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50（18）：87-88.

[11] 李勁松，史繼新，王漢東，等. 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥分析[J]. 江蘇醫(yī)藥，2008，34（11）：1088-1090.

[12] 趙華. 經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤的臨床價值[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（15）：2026-2027.

（收稿日期：2015-03-25）