淺談頑固性高血壓診斷與治療

沈亭凱

【摘要】目的：探討頑固性高血壓的診斷步驟和治療策略。方法：對2012年～2013年收治的頑固性高血壓患者36例臨床治療方法資料進行分析。結果：36例頑固性高血壓患者，經治療顯效20例，有效14例，無效2例，總有效率94.4%。結論：良好的生活方式有利于血壓的控制。對于頑固性高血壓患者應強調減輕體重、增加體育活動；減少鈉鹽的攝入、戒煙限酒、多吃蔬菜水果；注意補充優質蛋白質及鉀和鈣。

【關鍵詞】頑固性高血壓； 診斷； 治療

頑固性高血壓的患病率很難確定，在治療的高血壓患者中約占5%～25%，但真正符合頑固性高血壓的患者可能不到10%，如果推薦的血壓控制目標值越低，其所占的比例就會越大。24小時動態血壓監測有助于真正頑固性高血壓與白大衣效應的假性頑固性高血壓的鑒別診斷。對于頑固性高血壓的臨床評估，除了明確診斷外，同應還應找出引起頑固性高血壓的原因。應遵循小劑量、長效、聯合的原則。同時強調個體化治療的原則：即在實施降壓治療方案時，必須根據患者的年齡、性別、合并癥等不同，選擇不同的藥物、不同的劑量及不同的聯合方案。選取2012年1月～2013年12月收治的頑固性高血壓患者臨床在診斷及治療方法進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的頑固性高血壓患者36例，其中男性22例，女性14例，年齡29～76歲，平均年齡42歲。所有患者均符合2005年《中國高血壓防治指南》中難治性高血壓的診斷標準。原發性高血壓病14例，II期12例，III期2例；繼發性高血壓病22例，其中繼發于糖尿病15例，繼發于腎病6例。

1.2 方法

1.2.1病因治療 在排除了繼發性高血壓和/或停用升高血壓的藥物后，應尋找升高血壓的潛在原因并進行干預，如：高脂血癥、高胰島素血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、交感神經系統活性增加等，部分頑固性高血壓患者經過相應的對癥治療后，血壓隨之下降。

1.2.2重新選擇降壓藥、提高依從性 相當一部分頑固性高血壓治療效果不佳，主要是由于不能堅持服藥或漏服藥。造成此種情況的可能原因，一是所服藥的不良反應較大，二是所服藥的降壓谷/峰比值較差，一天需要多次服藥。對于此類情況應考慮重新選擇不良反應小的降壓藥，或降壓谷/峰比值>50%、能24小時平穩降壓的長效制劑。

1.2.3選擇適宜的恰當的藥物聯合治療 合理的聯合治療，既可以顯著增強降壓效應，又可以相互抵消不良反應[1]。這種降壓藥合理的聯合方案是：利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。3種及以上的降壓藥聯合方案中必須包含利尿劑。

1.2.4時相性治療 在實施治療方案前及治療后進行動態血壓監測，并根據血壓形態選擇不同的用藥時間，使降壓藥物的峰效應與血壓的峰值相對應，從而有效地控制血壓，減少藥物的不良反應。

2 結果

2.1 治療標準 顯效：舒張壓下降≥1.3kpa并達到正常范圍；或舒張壓下降≥2.6kpa。有效：舒張壓下降<1.3kpa并達正常范圍；舒張壓較治療前下降1.3～2.35kpa；收縮壓較治療前下降≥4.0kpa。無效：無變化或未達有效標準。

2.2 治療結果 36例頑固性高血壓患者，經治療顯效20例，有效14例，無效2例，總有效率94.4%。

3 討論

對于頑固性高血壓的臨床評估，除了明確診斷外，同應還應找出引起頑固性高血壓的原因。首先，測量血壓所用的血壓計應準確，血壓的測量應遵循高血壓防治指南規定的條件和操作步驟，避免袖帶大小的不合適，或袖帶置于毛衣等有彈性阻力的衣服外面，或聽診器置放的位置不當等[2]。老年人多有動脈粥樣硬化，肱動脈易發生鈣化，測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的壓力方能阻斷血流，因此，測量血壓時讀數易過高，其實際血壓并沒有那么高。另外，還要注意“白大衣效應”，這類患者雖經過合理的3種或以上的聯合降壓藥物治療后，診所血壓居高不下，但回家后自測血壓以及24小時動態血壓監測均為正常。Brown等對轉診的頑固性高血壓患者首先進行動態血壓監測，發現其中25%血壓是正常的。

找出原因，排除干擾因素，如果患者已經接受包括利尿劑在內的3種或以上的降壓藥物治療三個月，且排除了假性頑固性高血壓的可能，仍然有吸煙、飲酒、高鹽飲食的不良生活方式及體重的不斷增加等。同時服用升高血壓的藥物。治療的不依從性。治療方案的不夠合理。有其他合并疾病的存在，如：代謝綜合征、腎功能衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征等[3]。存在繼發性高血壓。

對原發性高血壓中頑固性高血壓的治療，在頑固性高血壓中約70%屬人為因素，如：降壓藥物劑量不足、藥物使用不合理、服藥期間出現不良反應時未能及時調整用藥致使病人不依從性，或隨訪病人不及時等以及某些病人不執行醫囑服藥等等。一項對頑固性高血壓病人的研究中發現，體力勞動、文化層次較低的人群發生較多，可能與病人對高血壓病的危害性認識不足及缺乏基本醫藥常識有關[4]。因此，正確指導病人服藥，可以使大多數原發性高血壓中的頑固性高血壓得以緩解。

繼發性高血壓中頑固性高血壓的治療在頑固性高血壓人群中約10%為繼發性高血壓，常見的病因有：腎實質性疾病、腎臟大小血管病變、鹽皮質激素過多（原發性醛固酮增多癥）、糖皮質激素過多（柯興氏癥）、嗜鉻細胞瘤等。、

【參考文獻】

[1] 馬海珍.高血壓藥物治療新進展.醫學理論與實踐.2011.514-515

[2] 張永香.86例難治性高血壓的臨床藥物治療與分析.中國現代藥物應用.2010.92-93

[3] 劉玉輝.頑固性高血壓的藥物治療與分析.當代醫學.2010.93-94

[4] 宮輝.頑固性高血壓73例分析.中國現代醫生.2009.135-135