城鄉全科醫師對慢性阻塞性肺病認知狀況調查

王碧炯　孫士芳　李冰等

[摘要] 目的 了解城鄉全科醫師對慢性阻塞性肺病基本概念、診斷與治療等方面的認知狀況，為基層醫院全科醫師的繼續醫學教育提供依據。 方法 對21所城區社區衛生服務中心（A組）和27所鄉村社區衛生服務中心（B組）的全科醫師進行有關慢性阻塞性肺病知識問卷調查，問卷內容涉及慢性阻塞性肺病基本概念、診斷方法、分組診斷、穩定期治療、急性加重期治療等五個方面。 結果 A、B兩組全科醫師對上述五個問卷問題的答對率分別為25.89%、17.26%、5.58%、4.06%、18.78%和8.97%、8.55%、5.13%、4.27%、17.52%，其中，A、B兩組全科醫師對慢性阻塞性肺病基本概念、診斷方法答對率比較差異有統計學意義（χ2=21.99，P<0.05和χ2=7.41，P<0.05）。 結論 城鄉全科醫師對慢性阻塞性肺病認知狀況較差，對慢性阻塞肺病的防治工作非常不利，亟需在城鄉全科醫師中加強對《慢性阻塞性肺病診治指南》的繼教工作。

[關鍵詞] 全科醫師；慢性阻塞性肺病；問卷調查

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0104-04

[Abstract] Objective To understand the cognitive level of urban and rural general practitioners in the concept， diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease and to provide the basis for continuing medical education in basic level hospital for all general practitioners. Methods General practitioners from 21 urban community health service centers （group A） and 27 of the rural community health service centers （group B） were surveyed on chronic obstructive pulmonary disease knowledge through a anonymous questionnaire， the survey contents included five aspects of chronic obstructive pulmonary disease such as basic concept， diagnosis， grouping diagnosis， treatment on stable phase and acute exacerbation. Results The correct rates of five questions in group A were 25.89%， 17.26%， 5.58%， 4.06%， 18.78 and in group B were 8.97%， 8.55%， 5.13%， 4.27 %， 17.52%. In chronic obstructive pulmonary disease concept and diagnosis， there was significant difference between two groups（χ2=21.99， P<0.05 and χ2=7.41， P<0.05） . Conclusion The level of the cognitive of COPD（chronic obstructive pulmonary disease） among the general practitioners is very poor， and is strong against to the management work of chronic obstructive pulmonary disease. We need more continuing medical education on "the guidelines on diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease " among the urban and rural general practitioners.

[Key words] General practitioner； Chronic obstructive pulmonary disease； Questionnaire

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的常見呼吸道疾病，其特征為氣流受限，是嚴重影響中老年人生活質量的慢性氣道阻塞性疾病。世界衛生組織（WHO）資料顯示COPD死亡率有逐年增加的趨勢[1]。在國外即使患者教育非常成熟，仍然存在患者的自我認知不足[2]。在中國40歲以上成年人中COPD的患病率為8.2%[3]，患者本身對慢性阻塞性肺病認知度不高[4，5]，因此慢性阻塞性肺病又是一種極易漏診的疾病，在局部地區，慢性阻塞性肺病漏診率高達90%[6]。為了解城鄉全科醫師對慢性阻塞性肺病的認知狀況，本課題組對部分城鄉社區衛生服務中心全科醫師進行有關慢性阻塞性肺病認知的問卷調查，以了解全科醫師對慢性阻塞性肺病基本概念、診斷、治療等方面的認識。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為城鄉社區衛生服務中心具有執業醫師資格的全科醫師，其中21所城區社區衛生服務中心（簡稱A組）全科醫師198名，其中住院醫師及助理住院醫師（初級醫師）98名，主治醫師（中級醫師）88名，副主任醫師及主任醫師（高級醫師）12名，男女之比95/103；27所鄉村社區衛生服務中心（簡稱B組）全科醫師236名，其中住院醫師及助理住院醫師（初級醫師）115名，主治醫師（中級醫師）108名，副主任醫師及主任醫師（高級醫師）13名，男女之比113/123。A組與B組醫師的職稱構成、性別等方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對所有調查對象先后進行調查，于2012年10月15日～2013年3月15日間對不同地點的調查對象分別進行閉卷匿名問卷調查，限時30 min，各地點醫師之間互不知情。根據中華醫學會呼吸病分會2013年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中慢性阻塞性肺病的概念、診斷標準、治療推薦方案為參考依據，問卷內容涉及以上三個方面，均為單選題。

1.3統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件，A、B兩組間醫師及組內不同層次醫師間對慢性阻塞性肺疾病基本知識掌握差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究共下發問卷434份，收回有效問卷431份，其中A組197份，B組234份。

2.1 慢性阻塞性肺病基本概念認識狀況比較

對慢性阻塞性肺病基本概念認識，A組答卷中，選擇屬于“慢性支氣管炎”者79份，占40.10%；選擇屬于“肺氣腫”者67份，占34.01%；選擇屬于“以持續氣流受限為特征的一種可防可治的疾病”者51份，占25.89%；A組中各級醫師答對率差異無統計學意義（P>0.05）。B組答卷中，選擇屬于“慢性支氣管炎”者119份，占50.85%；選擇屬于“肺氣腫”者94份，占40.17%；選擇屬于“以持續存在氣流受限為特征的一種獨立慢性呼吸道疾病”者21份，占8.97%；B組中各級醫師答對率差異無統計學意義。A、B兩組醫師答對率均較低，分別為25.89%和8.97%，提示兩組醫師對慢性阻塞性肺病基本概念認識均較差，A、B兩組答對率比較，差異具有統計學意義（χ2=21.99，P<0.05），提示A組醫師對慢性阻塞性肺病基本概念的認識狀況優于B組醫師。見表2。

2.2 慢性阻塞性肺病診斷方法認識狀況比較

對慢性阻塞性肺病診斷方法的認識，A組答卷中，選擇“依靠臨床癥狀與體征”者62份，占31.47%；選擇“依靠胸部影像學”者101份，占51.27%；選擇“依靠肺功能檢查”者34份，占17.26%；A組答卷中，各級醫師答對率差異無統計學意義（P>0.05）。B組答卷中，選擇“依靠臨床癥狀與體征”者75份，占32.05%；選擇“依靠胸部影像學”者139份，占59.40%；選擇“依靠肺功能檢查”者20份，占8.55%；B組答卷中，各級醫師答對率差異無統計學意義（P>0.05）。A、B兩組醫師答對率均較低，分別為17.26%、8.55%，提示兩組醫師對COPD診斷方法認識均較差，A、B兩組答對率比較，差異具有統計學意義（χ2=7.41，P<0.05），提示A組醫師對慢性阻塞性肺病診斷方法的認識狀況優于B組醫師（P<0.05）。見表3。

2.3 慢性阻塞性肺病分組診斷認識狀況比較

對慢性阻塞性肺病分組診斷的認識，A組答卷中，選擇“根據臨床表現分為慢性支氣管炎型與肺氣腫型”166份，占84.26%；選擇“根據肺功能檢查結果分為四級”20份，占10.15%；選擇“根據肺功能檢查、癥狀評分及急性發作等綜合情況分為四組”11份，占5.58%。B組答卷中，選擇“根據臨床表現分為慢性支氣管炎型與肺氣腫型”200份，占85.47%；選擇“根據肺功能檢查結果分為四級”22份，占9.40%；選擇“根據肺功能檢查、癥狀評分及急性發作等綜合情況分為四組”12份，占5.13%。A、B兩組醫師答對率均較低，分別為5.58%、5.13%（χ2=0.043，P>0.05），提示兩組醫師對慢性阻塞性肺病分組診斷的認識均非常差。見表4。

2.4 慢性阻塞性肺病穩定期治療認識比較

對慢性阻塞性肺病穩定期治療的認識，A組答卷中，選擇“不需要治療”53份，占26.90%；選擇“長期止咳化痰治療”119份，占60.41%；選擇“長期口服抗生素治療”17份，占8.63%；選擇“長期吸入治療（包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2-激動劑及長效皮質激素）”8份，占4.06%。B組答卷中，選擇“不需要治療”64份，占27.35%；選擇“長期止咳化痰治療”139份，占59.40%；選擇“長期口服抗生素治療”21份，占8.97%；選擇“長期吸入治療（包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2-激動劑及長效皮質激素）”10份，占4.27%。A、B兩組醫師對慢性阻塞性肺病穩定期治療的答對率均非常低，分別為4.06%、4.27%（χ2=0.012，P>0.05），提示兩組醫師對慢性阻塞性肺病穩定期治療的認識均非常差。見表5。

2.5 慢性阻塞性肺病急性加重期處理認識比較

對慢性阻塞性肺病急性加重期處理的認識，A組答卷中，選擇“氧療、化痰、靜脈使用抗生素”101份，占51.27%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用抗生素”59份，占29.95%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用激素與抗生素”37份，占18.78%。B組答卷中，選擇“氧療、化痰、靜脈使用抗生素”124份，占52.99%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用抗生素”69份，占29.49%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用激素與抗生素”41份，占17.52%。A、B兩組醫師對COPD急性加重期處理的答對率分別為18.78%、17.52%（χ2=0.11，P>0.05），提示兩組醫師對慢性阻塞性肺病急性加重期處理的認識均較差，且差異無統計學意義。見表6。

3討論

雖然慢性支氣管炎、肺氣腫與慢性阻塞性肺病關系密切，且在發展過程中可并發慢性阻塞性肺病，但慢性阻塞性肺病卻是一種獨立于慢性支氣管炎、肺氣腫的疾病。有關慢性阻塞性肺病的研究進展非常多，知識更新較快，基層醫生知識相對老化。2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》就指出COPD是可治療可預防的疾病[7]，但COPD在中國診治現狀不容樂觀[8]。在方曉玉等[9]的針對社區內科醫生關于COPD基本概念和診療知識的調查中，分別有23%和47%受調查者將COPD和慢性支氣管炎和（或）阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘概念相混淆，且僅有25%的受調查者明確COPD的標志性癥狀。同時一項[10]針對寧夏地區40歲以上4268例人群的調查顯示，僅6.51%的人群聽說過COPD或慢性阻塞性肺疾病，這從一個側面證實由于醫生認知的不足，對患者的教育明顯缺乏。由于歷史原因，中國曾在慢性支氣管炎、肺氣腫等方面投入大量的人力、物力和財力，并讓“慢支、肺氣腫”的概念深深地根植于廣大基層醫務人員心中，從而導致廣大基層醫務人員，無論高年資醫師還是低年資醫師，對慢性阻塞性肺病的認識嚴重不足[11，12]，對其與慢支、肺氣腫的概念區別模糊不清。

本研究表明，在城鄉全科醫師中，分別有74.11%和91.02%的受調查者將慢性支氣管炎和肺氣腫等同于慢性阻塞性肺病，并直接導致對慢性阻塞性肺病診斷方法認識的錯誤率分別高達82.74%和91.45%，與曾雪峰[12]的研究一致，該研究提到成都社區醫生依據臨床癥狀診斷慢性阻塞性肺疾病占70.8%，能想到應用肺功能的科學診斷僅為29.2%。由于城區全科醫師在日常工作中有更多的機會接觸有關慢性阻塞性肺病的學術會議，并與城區的大醫院聯系相對較密切，從而導致城區全科醫師在慢性阻塞性肺病概念和診斷方法的認識上要優于鄉村全科醫師。

近年來，慢性阻塞性肺病的研究如日中天，每年有大量的研究結果出現，從而導致有關慢性阻塞性肺病診治指南“一年一小變，五年一大變”。由于中華醫學會《慢性阻塞性肺病診治指南（2013版）》采用GOLD2011中有關慢性阻塞性肺病分組診斷的三維綜合評估系統，但城鄉全科醫師還沒有機會系統學習新的指南，因而對慢性阻塞性肺病分組診斷的認識了解較差，均不及6%。

城鄉全科醫師對慢性阻塞性肺病穩定期治療的認識均不全面，近60%的醫師選擇進行長期的止咳化痰治療，沿襲將慢性阻塞性肺病等同于慢性支氣管炎、肺氣腫的觀念，能正確選擇長期吸入治療（包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2-激動劑及長效皮質激素）的均不及5%，其原因除主觀因素外，與社區衛生服務中心缺少治療慢性阻塞性肺病穩定期的長效吸入藥物有非常大的關系，因為無論是長效抗膽堿能藥物吸入劑還是長效吸入β2-激動劑與皮質激素的復合制劑，均未進入我國的基本藥物目錄。同時國內謝紅等[13]的調查發現無論是輕中度COPD患者還是重度COPD患者，基層醫院內科醫生處方最多的是祛痰類藥和茶堿，明顯高于吸入治療，說明大部分基層醫師仍未全面接受和掌握COPD的核心治療理念，尚需大力宣傳，廣泛開展關于COPD的健康教育，幫助社區醫生進一步提高專業知識。

雖然城鄉全科醫師在慢性阻塞性肺病穩定期治療上正確選擇率不及5%，但在慢性阻塞性肺病急性加重期治療上卻有近20%的正確選擇率，可能緣于對慢性支氣管炎急性發作處理的經驗及社區衛生服務中心備有吸入性糖皮質激素霧化液和沙丁胺醇霧化液等藥物。同時一項發表于2015年1月的文章[14]顯示：對北京社區醫生的調查，有72.9%的社區醫生認為非常有必要將COPD列入社區慢性病管理范疇，54.6%的社區醫生認為社區衛生服務中心（站）能管理好COPD患者，55.8%的社區醫生沒有參加過COPD專業知識培訓，說明對全科基層醫生的COPD繼續教育仍然不足，需進一步加強對基層醫生的相關知識培訓。同時有文章顯示[15]經過繼續教育培訓，基層醫生對診斷標準知曉率可從18.3%提高至72.2%，差異有統計學意義。故加強繼續教育是改善城鄉醫生對慢性阻塞性肺病的良好方法。

綜上所述，城鄉全科醫師對慢性阻塞性肺病認識嚴重不足，是慢性阻塞性肺病高漏診的主要原因，對慢性阻塞性肺病的防治非常不利，亟需在城鄉全科醫師中加強對《慢性阻塞性肺病診治指南》的繼續教育，同時應創造條件在社區衛生服務中心普及肺功能檢查并開展慢性阻塞性肺病穩定期治療。

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（收稿日期：2015-02-28）