集束化護理管理在膝關節置換患者疼痛護理的應用

張利君 郭錦麗

[摘要]目的 探討集束化疼痛管理在關節置換患者疼痛護理中的應用效果。方法 將2015年6月—10月入院行關節置換的患者80例，按入院先后分成兩組，2015年6月—8月入院的40例為對照組，采用常規疼痛管理，2015年8月—10月入院的40例為干預組，在常規疼痛護理的基礎上采取集束化護理。結果 觀察組40例術前24 h、術后24 h、術后3 d視覺模擬評分法評分和阿森斯失眠量表評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組滿意度在3個階段干預組雖高于對照組，但差異在術前24 h及術后72 h差異無統計學意義。結論 應用集束化護理管理能有效減輕關節置換患者圍手術期疼痛，改善其睡眠質量。

[關鍵詞] 集束化護理管理；關節置換；疼痛護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）10（a）-0177-03

人工關節置換術是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據人體關節的形態、構造及功能制成人工關節假體，通過外科技術植入人體內，代替患病關節功能，達到緩解關節疼痛，恢復關節功能的目的。集束化干預（Bundles of care）中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[1]。多篇文獻指出，在臨床護理實踐中行人工關節置換術患者圍手術期首選護理問題是疼痛，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，成為世界關注的話題。如何有效處理并減輕患者疼痛，促進人工關節置換患者功能恢復，已成為護理工作重要內容之一。該院針對關節置換患者疼痛這一護理問題，在循證護理實踐基礎上結合《骨關節炎、風濕性關節炎和兒童慢性關節炎的疼痛管理指南》，對2015年6—10月80例行關節置換的患者進行了集束化疼痛護理管理，構建了一系列集束化護理內容，有效地提高了護理措施的可行性及依存性。對改善患者的圍手術期疼痛，有積極的作用且可對構建本土化的集束化護理方案提供方法論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6—2015年10月入院的80例行關節置換患者，按入院先后時間分為兩組，2015年6—8月入院的40例為對照組，2015年8—10月入院的40例為干預組，其中男性42名，女性38名，年齡26～90歲，平均（54.23±4.25）歲，原發病分別為：骨性關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等。兩組患者在性別、年齡、體重、文化背景、經濟狀況等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組采用疼痛常規護理管理 （1）圍手術期評估疼痛的部位、發作的特點、性質和強度。有無牽涉痛及誘發疼痛或加重疼痛的因素。（2）疼痛患肢局部制動，給予外部支持或固定體位：協助患兒采取舒適體位，患肢關節呈功能位減輕疼痛。（3）適當抬高患肢，保持有效的牽引，按摩患肢協助功能鍛煉。（4）術后遵醫囑給予鎮痛泵。（5）遵醫囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估緩解疼痛的程度。

1.2.2 干預組在與對照組相同的疼痛常規護理的基礎之上，采用集束化護理管理策略 （1）成立急性疼痛管理組（Acute pain survice APS），由麻醉科醫師，PACU和病房護理人員，外科專業醫師組成，APS的任務是定期巡視鎮痛病人，檢查鎮痛裝置的運行或醫囑執行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。（2）填寫術前、術后疼痛評估單，鎮痛觀察記錄表，術后鎮痛藥物配方及給藥記錄表。（3）根據圍手術期鎮痛“三階梯”原則，采用鎮痛藥物、鎮痛方法的聯合應用，遵醫囑給予鎮痛藥。（4）疼痛患肢局部制動，且采用聽音樂、讀書等轉移注意力。（5）心理護理干預。（6）檢測疼痛管理流程和評價疼痛緩解結果。

1.3 資料收集方法

①計算機檢索美國指南網（NGC）加拿大安大略護士注冊協會指南網（RNAO）、Cochrane系統評價數據庫（COSR）、中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中的指南系統評價/Meta分析和多中心的隨機對照試驗，綜合指南構建集束化護理內容。

②應用自制的病人疼痛控制滿意度調查表、視覺模擬評分法、阿森斯失眠量表、經研究對象知情同意后分別與術前、術后、術后3 d由第三方集體發放給研究對象，調查表均有統一的指導語及明確的填寫說明，研究對象匿名填寫，共發放調查問卷240份，回收240份，回收率100%，其中有效問卷240份，有效率100%。數字評分法是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度，分數越高，疼痛程度越重。阿森斯失眠量表也稱亞森失眠量表，為國際公認的睡眠質量自測量表，也是我國推薦使用的量表，量表共8個條目，每條從無到嚴重分別為0、1、2、3四級評分，方法簡便，簡明醫用，總分小于4，無睡眠障礙；總分為4～6之間為可疑失眠；總分為大于6分則為失眠。自制的疼痛控制滿意度調查表總分100分，高于85分為滿意，低于85分為不滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。試驗資料均為獨立組資料，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以n（%）表示，非等級計數資料（如病人疼痛控制滿意率）采用常規或校正χ2檢驗，計量資料不滿足正態分布或方差不齊時根據具體情況采用校正t檢驗或者秩和檢驗。顯著性水平α=0.05，但在多次比較時，根據比較次數k適當進行顯著性水平調整，最大調整為α′=α/k，以降低Ι類統計風險。

2 結果

集束化護理管理可以降低關節置換病人疼痛。見表1。

集束化護理管理可以改善人工關節置換病人睡眠質量，見表2。

集束化護理管理可以提高病人對疼痛控制的滿意率，見表3。

綜合表1～3，干預組病人在3個時段VAS評分與AIS評分均低于對照組，說明集束化護理管理可以降低病人疼痛改善病人睡眠，但兩組病人滿意度差別沒有統計學意義，提示我們除集束化疼痛管理，應積極尋找病人不滿意的原因，從其他方面做出努力，改善病人住院體驗，提高滿意度。

3 討論

①該研究因為樣本量有限，可能出現偏倚，且由于集束化護理引進我國時間不長，且臨床醫護人員教育背景工作經驗等各方面的差異，所以我國醫護人員在理解應用構建和實施集束化護理方案過程中，容易忽略集束化護理方案基于證據的實質，認為集束化護理僅僅是眾多護理措施的集合，對各集束措施之間的關聯性理解也不夠且認為集束化護理措施是一成不變的，缺乏評判性思維，出現了機械地執行護理措施而導致集束化疼痛管理落實不到位的情況。而事實上，根據證據的動態性原則，集束化的每項措施都需要定期更新，這雖然從某種程度上加大了醫護工作量，但從病人角度來講是非常有必要的，今后應在平衡醫護工作壓力與集束化護理管理方面做出更多努力。為了更好落實集束化措施，對醫護人員進行相關知識的培訓加深其對集束化措施的理解與進而提高其實施集束化措施的依從性也至關重要。

②該研究對疼痛護理管理的啟發成立APS，采用集束化護理管理對關節置換患者進行圍手術期疼痛護理，可以提高疼痛管理的科學性，使疼痛管理向醫生-護士-病患模式轉變，通過各種記錄單的填寫，可以直觀展現患者術后的疼痛強度，通過觀察患者術后的睡眠情況，間接地反應了疼痛控制的效果，通過視覺模擬評分及自制的病人疼痛控制滿意度量表，進行疼痛控制的結果評價，且在過程中借鑒了PDCA循環的理論進行了持續質量改進，集束化護理措施不斷反饋和完善了疼痛管理流程，提高了護士對疼痛的認識和評估，增強了護士疼痛護理的積極性、主動性，提升了護理工作內涵。APS小組在整個關節置換疼痛管理過程中緊密和合作，互相監督，互相學習，互相理解，互相尊重，無形中提高了醫護團隊的協作力與凝聚力，創造了良好的科室氛圍，促進了醫護一體化。

4 結語

綜上所述，集束化護理管理在膝關節置換患者疼痛管理中效果顯著，它的應用不僅可以減輕患者疼痛改善患者睡眠，促進了疼痛的科學管理，而且促進了醫護一體化，使疼痛管理具有系統性、連貫性，與傳統的疼痛管理相比，有效調動了醫護的積極性和主動性，是一種可借鑒的膝關節置換術疼痛管理方法。

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（收稿日期：2015-09-10）