子癇前期患者胎盤早剝發病危險因素探討

潘洪玲　陳秋霞

摘要：胎盤早剝發病機制為胎盤附著部位底蛻膜螺旋小動脈出現痙攣，導致急性動脈硬化，使得遠端毛細血管發生破裂、壞死以及缺血，產生血腫進而擴大，子宮壁和胎盤發生剝離，即為胎盤早剝。所以，對于子癇前期患者應該警惕發生胎盤早剝。本文主要探討子癇前期患者胎盤早剝發病危險因素，做好相應防范，使得母兒預后得到改善。

關鍵詞：子癇前期 胎盤早剝 危險因素

臨床中，胎盤早剝主要是指分娩期或者是妊娠20周，正常位置胎盤，胎兒娩出以前發生部分或者是全部子宮壁剝離，發生率在1%左右。相關報道顯示，圍生兒死亡率為20-86%[1-2]。胎盤早剝具有一定隱匿性，病情進展快，癥狀較為嚴重，是引發妊娠晚期出血主要因素，胎盤附著部位、剝離程度以及剝離部位等均有一定差異，如果不及時采取有效處理措施，會對母兒生命安全造成嚴重威脅，引發嚴重并發癥。本文主要分析子癇前期患者胎盤早剝發病危險因素，具體如下。

1 子癇前期胎盤早剝病理基礎

子癇前期患者胎盤早剝主要病理基礎為：子癇前期，胎盤滋養層受到子宮螺旋小動脈異常侵入，減少胎盤灌注，使得滋養細胞發生缺血，在底蛻膜螺旋小動脈發生硬化或者是痙攣以后，會造成遠端毛細血管出現變性壞死，甚至引發破裂出血，血液在進入胎盤和底蛻膜層中間后，產生血腫，造成子宮壁和胎盤發生分離，隨著破裂血管出血量增加，剝離面也逐漸增大，最終引發胎盤后血腫。Adisorn[3]等在對胎盤早剝孕婦進行胎盤病理檢查過程中發現，部分孕婦滋養細胞并未充分浸潤子宮螺旋動脈，所以，胎盤早剝和子癇前期可能是由于相同原因所引起的。

發生胎盤早剝初期，形成胎盤后血腫，會造成子宮壁和胎盤發生分離，未發生出血患者臨床無明顯癥狀，需要對分娩后胎盤做進一步檢查，母體面存在血腫壓迫痕跡并有黑色凝血塊覆蓋，方可診斷；如果發生出血不止，剝離面發生快速擴大，一旦血液流至胎盤的邊緣，會沖出胎膜邊緣，順著宮壁和胎膜之間的宮頸管而流出，即為外出血表現，也可稱之為顯性剝離，如果胎盤邊緣有子宮壁附著，或者是宮壁并未同胎膜分離、胎頭于骨盆入口固定，胎盤后的血液無法外流，即為內出血表現，也可以稱之為隱性剝離。內出血至一定量后，仍可以將胎膜與胎盤邊緣沖開，通過宮頸流出，即為混合性出血，部分由于胎盤后積血將羊膜穿破，在溢出羊膜后產生血性羊水。隨著局部壓力逐漸上升，子宮肌層會有血液浸入，擴展后引發子宮肌纖維變性、斷裂以及分離，胎兒血液流失或者是胎盤后血腫，容易導致窒息或者是胎兒窘迫，嚴重者會出現死胎。

2 子癇前期胎盤早剝對孕婦、圍產兒的影響

2.1 子癇前期胎盤早剝對孕婦影響

在引發胎盤早剝因素中，大部分同妊娠期高血壓有著緊密聯系。相關研究顯示，43%胎盤早剝是由于子癇前期所引起的[4-5]。通常情況下，子癇前期患者，由于全身小動脈痙攣，在發生胎盤早剝時早剝位置蛻膜與胎盤絨毛會有大量組織凝血活酶釋放，并進入到母體循環中，凝血系統被激活，使得凝血功能發生亢進，激活后凝血酶原為凝血酶，能促進纖維蛋白原與纖維蛋白之間的轉化，病情嚴重者會引起DIC，在器官組織內形成微血栓，損傷腦、肺、肝、腎。所以，子癇前期患者在發生胎盤早剝以后，母體會出現嚴重并發癥，對孕婦生命安全造成威脅。臨床中，要警惕子癇前期患者發生胎盤早剝可能性，對血壓進行有效控制，正確判斷陰道流血、腹痛癥狀，并將妊娠及時終止。

2.2 子癇前期胎盤早剝對圍產兒影響

Jae[6]等報道顯示，子癇前期患者胎盤早剝入院后48h之內終止妊娠，容易引發嚴重臨床后果，會出現新生兒重度窒息、死胎或者是凝血功能異常等。最近幾年以來，由于妊高征合并胎盤早剝所導致的母親死亡率有所降低，但圍產兒具有較高的死亡率。子癇前期患者通常伴有全身小血管痙攣，會減少胎盤灌注，易造成慢性缺氧，胎盤早剝會導致宮內形成缺氧環境，對胎兒造成直接的影響，增加宮內胎死率。子癇前期胎盤早剝會嚴重影響母兒預后，子癇前期胎盤早剝母嬰生存率提升的關鍵是采取有效搶救。

3 子癇前期胎盤早剝發病危險因素

3.1 舒張壓同子癇前期胎盤早剝關系

一般子癇前期會有全身血管痙攣癥狀，增加血管壁滲透性，血壓濃縮進而增加外周阻力，患者舒張壓也會隨之升高。24h血液監測儀能對血壓進行持續24h-48h監測，能有效排除其他因素所造成的干擾，血壓動態監測具有較好的重復性、無創性，監測數據真實可靠，不僅能對血壓變化做詳細觀察，同時能檢測血壓晝夜變化情況，在高血壓診斷中有著重要的作用，平均動態血壓能有效預測高血壓并發癥以及預后。相關研究發現，24h舒張壓平均值能對妊娠結局變化進行準確預測，同時能對胎兒早剝發生起到監測作用，監測動態血壓時所測得的舒張期血壓，同蛋白尿、剖宮產以及早產等均有著一定聯系，可作為產后不良結局預測的參考依據，特別是舒張壓>100mmHg情況下[7]。

3.2 孕產次同子癇前期胎盤早剝關系

目前，關于孕婦產次、年齡同胎盤早剝的關系仍存在著一定的爭議。一些學者認為，孕婦年齡同胎盤早剝有一定的相關性，但其中孕婦產次與胎盤早剝的聯系更大[8]。隨著孕婦產次增加，其發生胎盤早剝危險性也隨著增加。Baha M[9]研究發現，孕婦如果曾有過胎盤早剝，再次妊娠時，胎盤早剝發生風險幾率會提升15倍-20倍，發生再次胎盤早剝概率會提高3-16%，如胎盤早剝發生次數為2次，發生再次胎盤早剝概率會提高24%。對照回顧性病例研究發現，孕婦如果第一胎采取剖宮產，其再次妊娠胎盤早剝發生風險明顯比第一胎為陰道分娩高。所以，產次是子癇前期胎盤早剝病發危險因素。

3.3 腎功能損害同子癇前期胎盤早剝關系

妊娠高血壓合并胎盤早剝多發急性腎功能衰竭，腎血管發生痙攣，出現失血性休克，造成無尿或者或者是少尿。與非妊娠時期相比，正常妊娠時期腎小球過濾率與腎血漿流量明顯增加，同時會增加尿酸、肌酐以及尿素等排泄，非妊娠婦女血中濃度明顯高于正常妊娠孕婦。對于子癇前期患者來說，會有全身小血管痙攣癥狀出現，減少其循環血容量，導致腎供血不足，出現不同程度腎功能損傷，減少腎臟尿酸、肌酐以及尿素的排出，患者血清中各項指標含量增加，其含量升高程度同患者病情嚴重程度有著直接的聯系，與肝功能相比，腎功能變化較為敏感，尿酸、肌酐以及血清尿素等指標能將患者腎臟損害嚴重程度直接反應出來。Laura E[10]報道顯示，子癇前期病情嚴重程度同血清尿酸濃度上升情況無明顯差（P>0.0）。這可能是由于肌酐以及尿素氮在腎小球功能發生輕度變化時，與尿酸相比，其靈敏性比較差，只有在發生嚴重腎功能衰退，肌酐清除率、尿素氮清除率或者是腎小球率過濾出現重度下降后，才會出現明顯的改變。子癇前期胎盤早剝患者，通常會并發腎功能衰竭，損傷腎功能，降低肌酐清除率與尿素氮清除率，使得尿素氮與肌酐水平上升，所以，肌酐是子癇前期患者胎盤早剝病發的危險因素之一。對于子癇前期患者胎盤早剝病發時，如果合并腎功能障礙，對于輕度腎功能損傷可以終止妊娠，患者腎功能會慢慢恢復，具有較好的預后；如果為重度腎功能損害，會引起腎功能衰竭，特別是由于胎盤早剝所引發的失血性休克患者，容易導致多器官功能衰竭，最終造成孕產婦發生死亡。

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