病歷規范化管理提升路徑探討

盧燕 郭秋鴻

【摘要】隨著人們生活水平的提高，對醫療的要求也不斷上升。醫療行業的專業技術隨著人們的需求不斷提高，但是相關的病例的規范化管理還有待提高。為進一步規范病例管理，高效率、高質量的完成病案管理工作，對病案管理工作作以下討論。

【關鍵詞】病歷規范化；管理；提升路徑

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0555-01

新世紀的到來，也為人們的生活帶來了的新的氣象，科技的不斷發展，醫療技術也向前邁進更大的一步，而人們對醫療質量的期望值卻遠遠高于現實能夠達到的結果。病例質量直接與醫療質量有關系，病例的完善提供詳細的參考資料，為今后醫務人員的教學、科研提供詳實的一手資料。隨著病例管理的不斷發展，其工作領域也越來越廣泛，病人對相關工作的要求也越來越嚴格。因此，為滿足廣大群眾的要求、進一步提高醫療單位的服務質量，提升病例管理的質量和水平以保證病例能夠在醫療活動中發揮其應有作用就成為醫院的必要工作。

1病歷管理存在的問題

隨著醫院管理的不斷規范化，病例的管理水平也在不斷上升，但是病案管理工作仍然存在很多問題，需要不斷的改進、提高。

1.1病案書寫質量

病案的書寫中，其質量的保證仍然是一個未能完全解決的問題。如首頁的填寫時，出現信息的遺漏、空缺；在診斷中以癥狀代替；書寫時出現錯別字、醫學用語的不規范、中英文混寫、英文字母縮寫、疾病名稱的簡寫；疾病診斷的不明確或主次診斷排序的顛倒；填寫病案的沒有在規定的時間內完成等。

1.2病案管理人員不夠專業

在病案管理的人員中，很多人員是從其他專業轉業而來，缺乏相關資料管理的專業知識和機能。在參加工作前，沒有對相關的工作人員進行系統、規范的崗前培訓；參加工作后，由于人員的匱乏以及工作的繁重，缺少對在崗人員的崗上培訓，新的知識和技術不能夠被利用于病案管理中。

1.3病案管理手段的簡單落后

病案管理工作自開展以來，都是以手機、裝訂、編目、登記、保管為流程，多數是手工操作，先進的微機操作還沒有充分發揮其作用。對于紙質的病案資料，在保存的過程中，不僅需要的儲存空間大，更需要有利的環境條件。一旦環境條件差，珍貴的病案資料就可能流失。再者，在人工進行編號的過程中，容易混淆、錯漏。

2病歷管理規范化的方法

2.1醫務人員正確認識病歷的重要性

病案管理是醫院管理工作中的重要組成部分，病例資料是醫院管理中的重要信息資料，它記錄病人治療真實情況。在一定程度上反映出一個醫院的管理水平和綜合實力。病案在醫療活動中，記錄了醫療的全過程，因此在醫療、教學、科研扮演一個信息載體的重要角色，要對醫療質量進行檢驗，病案就是一個重要的標準。一方面可以檢驗醫院工作的規范化程度，另一方面又能夠從病案中反映醫院的技術水平，為科研提供原始資料。臨床醫療活動中，病案資料也是珍貴的參考資料。醫院管理時，科學決策的制定，需要從相關的信息統計中分析、處理而得來，而這些資料就是從很多醫療活動的動態情況記錄而來，最終形成規范的數據表格，支持決策的制定。對病例書寫的認真負責，既是對患者的負責任，有能夠減少在醫療活動發生時出現意外事件。一旦發生醫療糾紛，保證了病人治療情況了解時的有據可循，在醫療糾紛發生時能夠提供有效的證據，也能為醫療保險、人身保險等方面具有法律效用。

2.2提高管理人員素質

首先，要求相關的病案管理工作人員具有扎實的專業理論知識，保證在病案管理工作中發揮專業的技能。其次，在上崗前，要對相關的人員進行崗前培訓，保證他們在上崗后能夠夠發揮其專業技能，投入工作。對與在職人員，也要定期的進行崗上培訓，保證他們對新的知識和技術的熟悉、掌握、應用。病案管理工作是一個細致的精細的工作，因此，管理人員不僅要具備專業知識，還要有一絲不茍、認真負責的精神，高度集中精力投入到病案管理工作中，為提高醫院的醫療水平發揮應有的作用。

2.3保證病案書寫的質量

從資料的真實性來說，要獲得真實的資料就應該讓書寫病案的醫務人員充分了解到病案資料的重要性，可以舉辦相關的活動讓醫務人員提高對相關工作的重視程度，可以進行病案書寫的專題講座，邀請相關的專家來進行相關的課程教導等。年輕的醫務人員工作經驗相對不足，對病案資料的重要性理解還不夠透徹，因此首先要從年輕的醫務人員入手。病案書寫中，首頁的信息是最為重要的，只有保證了首頁信息的準確，才能夠保證最終的病案信息集中的正確性，一旦首頁錯誤，最終的信息就不是正確的信息。其次是完成書寫的真實性和時間限制。病案的書寫，一定要保證信息的真實準確，還要保證病案書寫在規定的時間內完成。

2.3嚴格審簽案

在病案的審簽，首先要保證從事病案書寫的工作人具有相關的資格，若書寫人員不具有相關資格，病案資料不合格。其次，書寫病案的工作人員應當明確病案書寫承擔的重大責任，從而提高其書寫病案時的責任心，保證資料的質量。在審簽病案時，一定要按照相關的病案審簽制度進行審查，保證原始資料的真實、準確、及時、合格。

2.4對病歷收集的完整性

在收集病歷時，一定要將病歷完整的收回，保證在病案資料的整理過程中有完整的資料。

討論

隨著人口數目的不斷上升，醫療活動也越來越多。在各種醫療活動開展的過程中，需要記錄的信息頗多。在病例管理的過程中，真實、準確、規范的病歷資料方便了病例管理的規范化。因此，在病例資料形成的過程中就要保證相關資料的規范。在病歷資料的管理過程中，不僅要保證相關人員的專業知識的合格，還要保證在病歷資料手機過程中資料的完整性.

參考文獻

[1]李韜，病例規范化管理提升路徑探討[J]；科技風，2014，5：258