淺談妊娠劇吐的臨床診治

劉華

【摘要】 目的 探討妊娠劇吐的診斷與治療。方法 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，必要時(shí)結(jié)合臨床化驗(yàn)檢查進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論 防治措施為避免引起嘔吐的因素，維持體液及新陳代謝平衡，必要時(shí)需終止妊娠。

【關(guān)鍵詞】妊娠劇吐；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.24 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0328-02

大部分孕婦在停經(jīng)6周左右開(kāi)始出現(xiàn)乏力、畏寒、嗜睡、流涎、頭昏、喜食酸物、食欲不振或厭惡油膩、晨起嘔吐、惡心等一系列癥狀，稱(chēng)早孕反應(yīng)。早孕反應(yīng)一般約持續(xù)2個(gè)月后自行消失。其中少數(shù)孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重，出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，甚至不能進(jìn)食，排除其他引發(fā)的嘔吐的疾病，伴體重下降（較妊娠前減輕≥5%）、體液電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，嚴(yán)重者可危及生命，需要住院治療，稱(chēng)為妊娠劇吐。發(fā)生率0.35%～47%。

1病因

病因不明，可能與以下因素有關(guān)：

1.1精神社會(huì)因素

精神、社會(huì)因素可能與此病相關(guān)。易發(fā)生妊娠劇吐的孕婦多為處于焦急、憂(yōu)慮、精神過(guò)度緊張狀態(tài)及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差者。

1.2內(nèi)分泌因素

HCG（人絨毛膜促性腺激素）水平可能和妊娠劇吐相關(guān)。孕婦血HCG水平上升與下降的時(shí)間與早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時(shí)間相一致。同時(shí)在劇烈嘔吐發(fā)生率較高的葡萄胎患者、多胎妊娠孕婦中，血HCG水平明顯升高。妊娠劇吐還和雌激素水平密切相關(guān)，雌二醇水平的高低與妊娠劇吐發(fā)生率高低一致，正在使用雌激素的婦女比未服者更易出現(xiàn)惡心和嘔吐，證明了妊娠劇吐對(duì)雌激素的易感性。

1.3其它

幽門(mén)螺旋桿菌感染也可能和劇吐妊娠有關(guān)。

2病理生理

妊娠劇吐引起電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡紊亂。前者包括低鉀、低鈉、低氯血癥，后者包括酮癥酸中毒和堿中毒。酸中毒主要是由于長(zhǎng)期攝入不足，機(jī)體利用脂肪供能增多，導(dǎo)致脂肪代謝的中間產(chǎn)物--乙酰乙酸、丙酮、β-羥丁酸增多，從而引起代謝性酸中毒。而堿中毒的主要原因則是嘔吐所致，嘔吐除了導(dǎo)致大量胃酸丟失，還伴隨鉀離子丟失。而細(xì)胞外液中的鉀離子濃度下降后，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外滲，同時(shí)交換細(xì)胞外的氫離子增多，導(dǎo)致細(xì)胞外液的氫離子濃度進(jìn)一步降低，引起代謝性堿中毒。

3臨床表現(xiàn)

年輕初孕婦發(fā)生妊娠劇吐較多見(jiàn)。多在停經(jīng)40日左右出現(xiàn)癥狀，并逐漸加重，直至出現(xiàn)持續(xù)的惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的患者非但進(jìn)食困難，即使飲水都會(huì)誘發(fā)嘔吐。患者常有脫水、電解質(zhì)失衡和代謝性酸中毒。體格檢查可見(jiàn)患者體重明顯下降，呈脫水貌，皮膚干燥、蒼白，脈細(xì)弱，血壓下降，體溫升高，尿量減少。出血傾向增加，可發(fā)生骨膜下出血，甚至視網(wǎng)膜出血。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肝、腎功能受損，可出現(xiàn)黃疽，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高；少尿，血肌酐、尿素氮升高。部分患者還可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如神經(jīng)衰弱、抑郁、嗜睡或昏迷、多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至Wernicke腦病。

4診斷及鑒別診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，不難確診。其診斷至少應(yīng)包括每日嘔吐≥3次，尿酮體陽(yáng)性，體重較妊娠前減輕≥5%。妊娠劇吐的診斷應(yīng)首先除外胃腸炎、肝炎、膽囊炎、消化性潰瘍、葡萄胎等引起嘔吐的疾病。為協(xié)助診治，對(duì)妊娠劇吐患者需進(jìn)行臨床化驗(yàn)檢查。

4.1尿液檢查 可見(jiàn)尿比重增加，酮體陽(yáng)性，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)管型和尿蛋白。

4.2電解質(zhì)檢查 常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力降低。

4.3腎功能檢查 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肝腎功能受損。需測(cè)定血清電解質(zhì)、肝、腎功能。

4.4其它 Wernicke綜合征時(shí)，腦電圖檢查可見(jiàn)彌漫性慢波，腦脊液檢查可見(jiàn)蛋白質(zhì)輕度增高，血丙酮酸含量常顯著升高。

5并發(fā)癥

5.1Wernicke綜合征 為此病嚴(yán)重并發(fā)癥。劇烈嘔吐可導(dǎo)致維生素B1缺乏，臨床表現(xiàn)為視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、急性期言語(yǔ)增多，之后逐漸出現(xiàn)精神遲鈍、嗜睡，個(gè)別患者甚至發(fā)生木僵或昏迷。若治療不及時(shí)，死亡率高達(dá)達(dá)50%。

5.2出血傾向 劇烈嘔吐導(dǎo)致維生素K缺乏，并伴有參與凝血的血漿蛋白及纖維蛋白原減少，最終導(dǎo)致孕婦出血傾向增加，常可發(fā)生鼻出血、骨膜下出血，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。

6治療

6.1心理治療 消除患者的焦急、憂(yōu)慮、精神緊張等不良情緒，解除其思想顧慮。

6.2藥物治療

6.2.1鎮(zhèn)吐 常用藥物為維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑。其它藥物包括利多卡因、間苯三酚等。

6.2.2糾正水電、酸堿平衡紊亂 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，酌情補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。補(bǔ)液量每日不少于3000ml，尿量維持在每日1000ml以上。輸液中應(yīng)適當(dāng)加人氯化鉀、維生素C等。對(duì)合并代謝性酸中毒患者，可給予乳酸鈉或碳酸氫鈉治療。

6.2.3補(bǔ)充維生素 妊娠后服用多種維生素可減輕惡心、嘔吐癥狀。對(duì)于合并Wernicke腦病患者，在未補(bǔ)足維生素B1前，靜脈葡萄糖輸注會(huì)加重三羧酸循環(huán)障礙，使病情加重，甚至導(dǎo)致患者死亡，需引起重視。因此對(duì)于長(zhǎng)期不能進(jìn)食的患者應(yīng)盡早及時(shí)補(bǔ)充維生素B1。

6.2.4營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良者，靜脈補(bǔ)充必需氨基酸、脂肪乳。體重減輕大于5%-10%，不能進(jìn)食者，可選擇鼻飼管或中心靜脈全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

6.2.5護(hù)肝治療 妊娠劇吐是妊娠期特有的肝臟損害性疾病。患者出現(xiàn)黃疸后我們才會(huì)重視肝功能，妊娠劇吐患者因肝臟損害加重惡心嘔吐，內(nèi)環(huán)境的紊亂可以加重肝臟損害，應(yīng)注意保肝治療。

6.3 終止妊娠

出現(xiàn)下列情況危及孕婦生命時(shí)，需考慮終止妊娠：①持續(xù)黃疽；②持續(xù)蛋白尿；③體溫升高，持續(xù)在38℃以上；④心動(dòng)過(guò)速（≥120次/分）；⑤伴發(fā)Wernicke綜合征等。

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