嚴重腦出血血糖及其變異度與預后的關系

郭梅鳳　孫寶玲

嚴重腦出血血糖及其變異度與預后的關系

郭梅鳳孫寶玲

目的 探討嚴重腦出血患者血糖水平及血糖變異度對其預后的影響。方法 回顧性分析2012年1月至2014年5月嚴重腦出血90例患者的臨床資料。結果 不同GluAve水平分組的患者，并發癥發生率﹑28d病死率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。不同GluCV水平分組的患者，并發癥發生率﹑28d病死率及入院APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，高APACHEⅡ評分﹑低血糖事件﹑高GluAve﹑高GluCV是嚴重腦出血患者死亡的獨立危險因素。結論 控制血糖及血糖波動對于改善嚴重腦出血患者的預后有極其重要的意義。

嚴重腦出血 血糖 血糖變異度 預后

自發性腦出血指非外傷性腦實質內出血，系由腦內的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數是高血壓病并發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，占全部腦卒中的20%～30%，是腦血管事件中較嚴重的一種類型。應激性血糖升高是ICU危重患者中普遍存在的一種現象，研究表明，糖代謝水平與急性腦出血關系密切［1］。本文回顧性分析嚴重腦出血患者平均血糖（GluAve）水平及血糖變異度（G1uCV），探討其與嚴重腦出血預后的關系。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年5月發病后＜24h收住本院NICU，住院時間≥3 d的嚴重自發性腦出血患者90例，男50例，女40例；年齡40～89歲。均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準，經頭顱CT證實，GCS≤8分。排除：既往有糖尿病史；消化性潰瘍病史；心、肺、肝、腎等基礎疾病；近期有感染；免疫性疾病或發病前處于免疫抑制狀態。本項目經本院倫理委員會批準，均獲得患者家屬知情同意。

1.2方法 用羅氏血糖儀和試紙監測末梢血糖，1次/1～2h，記錄前72h監測數值，血糖控制目標為6.0～8.0mmol/L，采用胰島素持續靜脈泵入控制血糖，末梢血糖8～10 mmol/L，泵入胰島素4 U/h；血糖10～12 mmol/L時，泵入胰島素6 U/h；當血糖≥20 mmol/L時，泵入胰島素14 U/h。血糖≤8.0mmol/L時停止使用胰島素，低血糖定義為血糖＜2.8mmol/L。

1.3觀察指標 觀察并記錄APACHEⅡ評分、GluAve、GluCV、并發癥發生率及28d病死率。

1.4統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同GluAve嚴重腦出血患者各指標比較 見表1。

2.2不同GluCV嚴重腦出血患者各指標比較 見表2。

表2　不同GluCV水平嚴重腦出血患者各指標比較（x±s）

2.3嚴重腦出血患者住院＜28d死亡的單危險因素分析 見表3。

表3　嚴重腦出血患者住院＜28d死亡的單危險因素分析（x±s）

2.4嚴重腦出血患者住院＜28d死亡的多因素Logistic回歸分析 見表4。

表4　嚴重腦出血患者住院＜28d死亡的多因素Logistic回歸分析

3　討論

嚴重腦出血指出血量大，在腦內形成巨大血腫，直接破壞腦組織結構，或腦出血位于腦干、小腦、腦室等要害部位，或繼發嚴重的腦內外并發癥，其起病急、病情重、并發癥多、病死率高，是神經科常見的急危重癥。ICU中的危重患者出現高血糖非常普遍，高血糖是影響患者預后的一個重要危險因素，血糖增高可以直接或間接損害機體重要臟器的功能［2］，血糖水平與危重患者病死率呈現J型相關，即嚴重的高血糖和低血糖均顯著增加患者的病死率。本資料顯示高血糖是患者病情加重、甚至死亡的重要危險因素，高血糖與嚴重腦出血患者不良預后有顯著相關性，這與Liu-DeRyke 等［3］的研究結果相一致。

本資料顯示，對于嚴重腦出血患者，隨著GluCV的升高，并發癥發生率、28d病死率均呈逐漸上升趨勢，提示嚴重腦出血患者入院早期血糖波動與預后存在相關性。與其他學者的研究結果［4，5］相似。李小悅等［6］研究認為，血糖水平和血糖變異度是影響成人復雜腹腔感染術后28d生存率的重要因素。嚴重腦出血患者發病后均處于昏迷狀態，病死率高。本資料結果提示，對于嚴重腦出血患者預后的評估除常用的APACHEⅡ評分系統外，GluAve、GluCV也對患者預后有極其重要的評估價值，應注意患者入院后GluAve、GluCV的監測。Oddo M等［7］研究認為，對于嚴重腦損傷患者，嚴格的血糖控制與腦細胞外葡萄糖利用率減低有關，加劇腦能源危機的發生，從而增加病死率，故對嚴重腦出血患者，作者也不主張過分嚴格的血糖控制，將血糖控制在7.8～11.1mmol/L即可，但應重視降糖過程中血糖波動幅度的控制，應緩慢、平穩降血糖，有利于減小GluCV，從而改善患者預后。多因素Logistic回歸發現低血糖事件也是嚴重腦出血患者死亡的獨立危險因素，提示在嚴重腦出血患者的血糖監測及控制中，重視避免低血糖事件發生的重要性，Matsushima K等［8］研究發現低血糖事件與腦外傷患者較低的格拉斯哥預后評分（GOS）有明顯的相關性，與本資料結果一致。

1 王煥宇，王宏，勾俊龍，等.腦出血后血糖異常升高的臨床特點.中國中西醫結合急救雜志，2011，18（2）：86～88.

2 吳曉靜.危重患者應激性高血糖與胰島素強化治療.中國中西醫結合急救雜志，2011，18（1）：60～62.

3 Liu-DeRyke X， Collingridge DS， Orme J， et al. Clinical impact of early hyperglycemia during acute phase of traumatic brain injury. Neuro Crit Care，2009，11（2）：151～157.

4 Al-Dorzi HM1， Tamim HM， Arabi YM， et al. Glycaemic fluctuation predicts mortality in critically ill patients . Anaesth Intensive Care，2010，38（4）：695～702.

5 Ali NAl， O'Brien JM Jr， Dungan K， et al. Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care， 2008， 36（8）：2316～2321.

6 李小悅，沈利漢，蔡立華.血糖水平和血糖變異度預測成人復雜腹腔感染術后28天生存率的臨床研究.中國急救醫學，2014，34（8）：695～698.

7 Oddo M， Schmidt JM， Carrera E， et al. Impact of tight glycemic control on cerebral glucose metabolism after severe brain injury： a microdialysis study. Crit Care，2008，36（12）：3233～3238.

8 Matsushima K， Peng M， Velasco C， et， al. Glucose variability negatively impacts long-term functional outcome in patients with traumatic brain injury. Crit Care，2012， 27（2）：125～131.

200125 上海市浦東新區浦南醫院神經外科重癥監護室