陜西省醫療保險支付模式對患者診療行為的影響分析

摘 要：文章采用分層隨機抽樣的方法，以現場問卷和訪談的形式對987名研究對象進行調查，通過統計軟件對調研對象選擇醫療機構的主客觀影響因素進行描述性分析、單因素分析及交叉分析，得出醫療保險制度對患者就醫機構選擇的具有顯著影響。由于醫療保險制度的設計造成當前不同人群身份不同，保障待遇水平有顯著差異，從而造成城鄉衛生服務利用的差距。在此基礎上提出相關措施，旨在促進衛生服務機構的完善和良性發展提供參考和建議。

關鍵詞：診療行為 影響因素 醫療保險制度

中圖分類號：F840.684 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）10-266-03

患者選擇醫院的影響因素復雜，受主觀的認知因素的影響，也受經濟水平、醫療保險報銷比例等客觀因素的影響，其就診的行為不是固定、標準化的過程，而是在內外因素多重影響與制約下的一種綜合決策過程。本研究在現場調研的基礎上，結合陜西省患者的基本情況，從醫療保險機構的角度、患者的角度及醫院的角度等分析患者選擇醫院的影響因素，目的在于找出合理分流就醫人群的方法，合理配置衛生資源，促進醫療機構的良性發展。

一、問題提出的背景

根據陜西省統計年鑒結果顯示，截止2014年末陜西省城鎮基本醫療保險參保人數為1090.50萬人，參保比例為95.82%;新農合的縣（市、區）達91個，參加新農合人口2569.95萬人，參合率達99.8%，可以看出98%的人群都擁有基本醫療保險。在這一背景下，醫療保險對醫療服務需求和使用影響的研究，不應局限于醫療保險政策實施前后的影響，而應側重研究不同類型醫療保險，由于保障范圍、報銷比例、覆蓋人群等內部機制設計的不同，對個體醫療服務需求和使用的影響差異。

現行陜西省實施的醫療保險主要有省級機關事業單位醫保、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的醫療保險制度。根據相關資料整理，各醫療保險的支付報銷比例如表1所示。

通過表1可以看出，不同參保類型對患者個體的醫療服務需求和使用存在差異。從醫療服務需求來看，新農合覆蓋的農村居民最高，城鎮居民醫保次之，城鎮職工、省直機關醫保最低;從醫療費用支出來看，新農合最低，城鎮居民醫保次之，城鎮職工醫保的支出水平最高;而從報銷比例來看，獲補償程度最低的是新農合，報銷比例最高的為省直機關醫保。

二、參保患者診療行為的影響因素分析

當個體健康出現問題后，患者將面臨一系列的診療行為，比如是否治療？若治療是門診還是住院？去哪級醫療機構治療，社區衛生中心還是綜合醫院治療？個體醫療服務需求與醫療保險的關系是什么？醫療保險如何影響患者就醫行為和就醫決策。在該背景下，本文重點研究陜西省醫療保險制度在基本實現全民覆蓋背景下，不同類型醫療保險，如省級機關事業單位醫保、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合以及商業醫療保險對患者個人醫療服務使用和利用的差異影響。

本文采用自填結構式問卷，通過搜集不同身份患者就醫的相關偏好資訊，并以此分析影響患者就醫行為的主要因素。

（一）調查對象與方法

問卷主要分為四個部分。第一部分為基本資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入、個人健康狀況;第二部分為就醫行為，包括就診的醫療機構級別、醫療價格;第三部分醫保類別、醫保報銷比例、滿意度調查。共發放問卷1000份，回收990份，扣除填答不完整、不符合要求的3份，共987份，有效回收率為98.7%。

本研究使用SPSS21.0進行回收問卷的資料分析。問卷回收后立即展開有效問卷的選擇和編碼工作，并在問卷資料錄入后，以頻率分析檢查問卷資料有無錄入錯誤，以確保資料的正確性。

（二）個體特征因素對患者診療機構選擇的因素分析

根據Andersen和Newman（1973）創立的經典醫療服務使用模型Y=f（XP，Xe，Xn），影響醫療服務使用和需求行為的個體變量可分為三大類因素。XP先決因素，包括人口特征，包括如年齡、性別、婚姻狀況、城鄉、省份等。Xe使能因素，包括收入、醫療保險、教育程度等。Xn需求因素，指決定個人醫療需求的指標，即健康狀況如自評健康、患慢性病個數等。使用SPSS21.0統計軟件對患者選擇不同級別醫療機構進行單因素分析。

分析影響患者選擇不同醫療機構的因素對合理制定陜西省衛生規劃和衛生發展政策有著舉足輕重的作用。通過上表因素分析表明，性別、年齡、教育程度、收入、醫療保險類型、疾病譜、報銷比例7項因素對醫療機構的選擇差異有統計學意義（均有P<0.05），其中教育程度、收入、醫療保險類型、報銷比例這四個因素存在一定的關系，婚姻狀況對醫療機構的選擇不具有統計學意義。

（三）醫療保險制度對患者就醫機構選擇的影響分析

醫療保險降低了醫療服務的實際價格，從而提高和改善了個體的醫療服務效率，特別是滿足了低收入人群的醫療服務需求。但是，醫療保險制度的介入拉大了城鄉居民對醫療服務使用的差距。由于各個醫療保險自身設計差異，比如保障范圍、共付比例、封頂線等的不同都對個體的醫療服務使用都會產生影響。通過SPSS21.0統計軟件對樣本量相關因素分析得出如下表：

由上分析，陜西省的醫療保障體系以省直機關醫保、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合為主體，商業保險在陜西省乃至全國的覆蓋面較小，由表5可以看出各醫療保障制度在保障水平之間還存在顯著的差距，其中省直機關醫保報銷比例最高，城鎮職工醫保此之、城鎮居民醫保和新農合最低。從表4看出家庭收入是影響患者就醫行為的主要因素之一，城鎮居民、農民屬于低收入弱勢群體。從醫療衛生利用公平性的角度來看，不同的人雖處于不同的社會階層，擁有不同的收入水平，但是其衛生服務利用應該是以需要為基礎進行分配，而當前不同人群身份不同，造成保障待遇水平有差異，從而造成衛生服務利用的差距，從制度上違背了衛生服務利用公平性的目標。對城鎮居民、農民等低收入弱勢群體而言，其較差的社會經濟狀況往往伴隨著較差的健康狀況，因而衛生服務需求往往更高。較高的衛生服務需要和較低的衛生服務利用可及性的矛盾進一步加劇了不公平。因此，在實現全民醫保的征程中，還面臨一系列的問題和困難，還有許多體制和機制上的矛盾需要解決。

三、結論及建議

（一）完善醫療保障政策，縮小不同保障制度之間保障水平的差異，提高公平性

醫療保險體系的長遠發展應該著眼于建立一個整合的、統一的全民醫療保險體系，實現所有人群不論戶籍身份、收入高低均被統一醫療保障制度所覆蓋，享有同等的醫療保障待遇水平，完全實現衛生服務公平性的目標。就目前來看，需要推進不同醫療保障制度的整合，提高城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療的保障待遇水平，使之向省直機關、城鎮職工靠攏，以改善公平性為首要目標，進一步縮小保障水平的差距。

（二）引導商業保險深入，實現商業醫療保險與基本醫療保險的對接與整合

商業醫療保險與基本醫療保險都是多層次醫療保障體系的重要組成部分，是利用保險這種風險管理工具實現損失分擔與補償的一種方式。和基本醫療保險相比，商業保險在陜西省乃至全國的覆蓋面較小，商業醫療保險作為補充險，可以提高個體治療行為和醫療服務使用，可以降低個人自付醫療支出的發生概率。因此，充分發揮商業保險機構的專業優勢，提高運行效率和服務水平，大力發展商業醫療保險，滿足居民不同層次的醫療服務需求，形成政府、個人和保險機構風險分擔機制。

（三）加大政府醫療衛生投入，減輕個人疾病負擔

在衛生保健領域，我國醫療費用的實際報銷比例仍較低，個人負擔比例較高，“看病貴”問題仍較為嚴重。這就要求政府加大對衛生保健投資，降低個人自付醫療費用支出。特別是針對低收入人群，提高重病、大病的實際報銷水平，減少因病致貧、因病返貧現象。調整城鎮居民醫保及新農合補償標準，建立各級醫療機構之間完善的轉診制度，強化農村各級醫療機構之間的縱向整合。

[基金項目：陜西省社發攻關項目“基于多元主體利益平衡機制下的陜西省醫療保險支付模式研究”，項目編號：2014KRM88]

參考文獻：

[1] The world health report， 2013.Research for Universal Health Coverage. Geneva， World Health Organization

[2] 經姍姍，李勇.醫保種類對患者就醫選擇行為影響研究——基于CHNS2011調查數據的實證分析[J].現代商貿工業，2015（3）

[3] 汪洪濤.九江地區農村居民就醫行為的調查分析[J].九江學院學報（自然科學版），2010（1）

（作者單位：西安交通大學醫學院第二附屬醫院 陜西西安 710004）

（作者簡介：魏佳，會計師，碩士研究生。）

（責編：賈偉）