甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入及績(jī)效研究

孫廣強(qiáng)　陳海生

[摘 要] 甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生水平與全國(guó)相比相對(duì)落后，與小康社會(huì)的醫(yī)療目標(biāo)存在較大差距，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率。通過(guò)文獻(xiàn)研究法、實(shí)地訪談法和“3E”績(jī)效評(píng)估法對(duì)甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入數(shù)據(jù)分析和績(jī)效研究，指出了當(dāng)前甘肅省仍存在的不足。甘肅省應(yīng)從財(cái)政支持和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生的自身發(fā)展兩方面同時(shí)著手實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，在財(cái)政發(fā)揮資源配置職能方面，增加財(cái)政投入總量、進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展；在村級(jí)醫(yī)療服務(wù)水平不高的情況下，更要盡可能的穩(wěn)定農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)；改善村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)監(jiān)管，保證國(guó)家農(nóng)村衛(wèi)生政策執(zhí)行到位，將好的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)際中。

[關(guān)鍵詞] 甘肅?。晦r(nóng)村醫(yī)療；財(cái)政投入；績(jī)效；問(wèn)題；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] F420 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

一、甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

截止2013年末，甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有鄉(xiāng)衛(wèi)生院1010所，村衛(wèi)生室16683個(gè)，門(mén)診部69個(gè)，診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生所共有6620個(gè)?？傮w看來(lái)以村衛(wèi)生室為主，門(mén)診部的數(shù)量很少。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量總體變化幅度較小，診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生所的數(shù)量明顯減少外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均有小幅度的增加。

（二）床位數(shù)及病床利用率

2013年末，甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總共有13289張。其中鄉(xiāng)衛(wèi)生院12963張，且不斷增加，門(mén)診部有床位326張，但從2011年開(kāi)始數(shù)量急劇下降。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位配套不盡合理，床位資源主要集中在鄉(xiāng)衛(wèi)生院一級(jí)，醫(yī)療床位配置較齊全，病床使用率較低。近四年病床平均使用率為55.6%和住院日平均為6.3日。門(mén)診部床位數(shù)量本不多且在大幅度減少，村衛(wèi)生室和診所、醫(yī)務(wù)室仍沒(méi)有配套正規(guī)的醫(yī)療用床，床位資源分布不合理，存在醫(yī)療床位資源閑置的現(xiàn)象。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)從業(yè)人員現(xiàn)狀

甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療人員主要以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，且數(shù)量上有輕微下降的趨勢(shì)。職業(yè)醫(yī)師數(shù)量由2010年的455人上升為2013年的2571人，增長(zhǎng)了5倍多，職業(yè)助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量也有相似比例的增長(zhǎng)，2013年占比最多的是鄉(xiāng)村醫(yī)生，占到了鄉(xiāng)村醫(yī)療人員的64.6%。整體存在的問(wèn)題是村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員較少，相對(duì)于行政村數(shù)量來(lái)講專(zhuān)業(yè)醫(yī)師明顯不足，從業(yè)人員職稱(chēng)、技能水平仍待提升。

（四）工作環(huán)境及勞動(dòng)強(qiáng)度情況

甘肅省村衛(wèi)生室設(shè)備配備情況逐年改善，醫(yī)療設(shè)備逐年增加。其中，便攜式消毒鍋、診查床、藥柜和處置臺(tái)顯著增加，簡(jiǎn)易呼吸器和擔(dān)架的數(shù)量實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有，但增加幅度較小。2010--2013年間，村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均每日勞動(dòng)強(qiáng)度大致呈遞減趨勢(shì)，尤其體現(xiàn)在診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室等的診療人次指標(biāo)上，而鄉(xiāng)衛(wèi)生院的診療人次卻逐年增加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每日診療人次由8人次增加到11人次，而村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)室診療人數(shù)由每日17人次減少到不足14人，僅有鄉(xiāng)衛(wèi)生院有較低的住院率。

（五）患者流向分析

近幾年全省患者去農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人數(shù)大體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，從數(shù)量顯示從2012年以前主要是去村衛(wèi)生室就醫(yī)，其次是鄉(xiāng)衛(wèi)生院。但在2010年之后去鄉(xiāng)衛(wèi)生院的人數(shù)上升幅度較大，去衛(wèi)生室就醫(yī)的數(shù)量變化相對(duì)較小，說(shuō)明患者更傾向于到醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

二、甘肅省村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入情況

（一）農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要構(gòu)成包括財(cái)政補(bǔ)助、上級(jí)補(bǔ)助、醫(yī)療補(bǔ)助、藥品收入和其他收入。但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成比例存在差異，如鄉(xiāng)衛(wèi)生院與門(mén)診部財(cái)政補(bǔ)助收入占53%、藥品收入占28%、醫(yī)療收入占15%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)助比例高于門(mén)診部，而村衛(wèi)生室藥品收入占70%左右，醫(yī)療收入占30%左右。政府的財(cái)政補(bǔ)助主要在門(mén)診部與鄉(xiāng)衛(wèi)生院，而藥品收入與醫(yī)療收入在總體上占農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的很大比例。

（二）國(guó)家財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況

國(guó)家財(cái)政對(duì)甘肅省村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助主要集中在鄉(xiāng)衛(wèi)生院一級(jí)，且補(bǔ)助金額呈逐年上升趨勢(shì)，補(bǔ)助金額由2010年的60705萬(wàn)元增加到2013年的184608萬(wàn)元，四年時(shí)間內(nèi)增加了3倍，而對(duì)村衛(wèi)生室的和診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生所的財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)較少。

（三）地方財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況

從2011年起甘肅省政府開(kāi)始大幅度增加村衛(wèi)生室的財(cái)政補(bǔ)助力度，2013年達(dá)到17724萬(wàn)元，其次是鄉(xiāng)衛(wèi)生院，補(bǔ)助金額近年呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，由2010年的2008萬(wàn)元增加到2013年的7964萬(wàn)元，但對(duì)診所衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)室的補(bǔ)助卻小幅降低。2012年中央財(cái)政對(duì)甘肅省村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金總額達(dá)到6819萬(wàn)元，轄區(qū)內(nèi)行政村平均補(bǔ)助金額為4353元。

三、甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入績(jī)效分析

本文所用數(shù)據(jù)主要來(lái)自于甘肅省衛(wèi)生廳、統(tǒng)計(jì)局、國(guó)研網(wǎng)等網(wǎng)站和《甘肅省農(nóng)村社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年鑒》。在績(jī)效評(píng)價(jià)方面采用“3E”（“經(jīng)濟(jì)性”（Economy）、“效率性”（Efficiency）和“有效性”（Effectiveness））評(píng)估原則進(jìn)行分析，來(lái)評(píng)判財(cái)政投入的實(shí)際績(jī)效。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分析

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和服務(wù)效率。甘肅省村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量近年變化不大，全省平均每村均設(shè)有一個(gè)村衛(wèi)生室，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，其病床擁有率和使用率最高，截止2013年全省共有16683個(gè)村衛(wèi)生室，可97%的村衛(wèi)生室在建設(shè)上存在占地面積小，診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室不能分設(shè)，未與生活區(qū)分開(kāi)獨(dú)立設(shè)置等不合規(guī)的問(wèn)題。

2.財(cái)政投入流向分析。中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持主要集中于衛(wèi)生院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施的配備存在較大差別。甘肅省農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)由于自然因素和財(cái)政投入的影響出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)失衡的問(wèn)題。在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)衛(wèi)生院處于優(yōu)勢(shì)地位，發(fā)展水平也相對(duì)較高。村衛(wèi)生室由于缺乏高水平的醫(yī)療隊(duì)伍和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等造成農(nóng)村患者主要流向鄉(xiāng)衛(wèi)生院，致使村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)功能弱化，使得三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)結(jié)構(gòu)失衡。endprint

3.財(cái)政投入規(guī)模與合作醫(yī)療情況。甘肅省在新型合作醫(yī)療方面財(cái)政投入很大，財(cái)政支出規(guī)模增長(zhǎng)很快，年均增長(zhǎng)率達(dá)到32.5%。年均投入資金46億元，參合率97.5%，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民達(dá)1930.3萬(wàn)人，累計(jì)受益人次3900萬(wàn)。逐年增加的醫(yī)保財(cái)政投入使受益人數(shù)不斷擴(kuò)增，可有效減輕村民的看病負(fù)擔(dān)，財(cái)政投入績(jī)效明顯，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了低層次的醫(yī)療公平，產(chǎn)生了較好的社會(huì)效益。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生人才績(jī)效分析

1.衛(wèi)生人力規(guī)模與質(zhì)量。近幾年經(jīng)過(guò)甘肅省對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)輸送，在一定程度上緩解了甘肅省農(nóng)村醫(yī)療人才的匱乏，但是由于農(nóng)村專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生人才缺乏的長(zhǎng)期積累，農(nóng)村衛(wèi)生人才仍舊存在很大缺口。主要表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療人員仍以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士在整個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生人員隊(duì)伍中所占比例很低。鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量有減少的趨勢(shì)，其在整個(gè)醫(yī)療隊(duì)伍中占比80%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量雖有逐年增加的趨勢(shì)，卻仍不能保證每個(gè)村衛(wèi)生室配一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（平均值：0.08），所以執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量仍然不能滿足當(dāng)前的需求。

2.衛(wèi)生人員服務(wù)效率。從2011—2013年的衛(wèi)生人才輸入，對(duì)于緩解衛(wèi)生人員緊張的局面意義重大，對(duì)于提高村級(jí)醫(yī)療服務(wù)效率作用較明顯。醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次11.13人較前10.23有所增加，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日也小幅增加，但與縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)46.27人次相比效率依然低下。

四、對(duì)策及建議

（一）實(shí)現(xiàn)財(cái)政對(duì)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持的公平性

從財(cái)政支持和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生的自身發(fā)展兩方面同時(shí)著手實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。在財(cái)政發(fā)揮資源配置職能方面，增加財(cái)政投入總量、進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，最終達(dá)到公共利益最大化和公共服務(wù)均等化。當(dāng)然，更重要的是要逐步提高村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身造血功能，以此實(shí)現(xiàn)獨(dú)立發(fā)展，減輕財(cái)政壓力，促進(jìn)社會(huì)公平。

（二）穩(wěn)定農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)

在村級(jí)醫(yī)療服務(wù)水平不高的情況下，更要盡可能的穩(wěn)定農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。村衛(wèi)生室是初級(jí)衛(wèi)生工作的實(shí)際承擔(dān)者。因此，在三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)穩(wěn)定過(guò)程中必須在財(cái)政經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生人才待遇方面給予重視和重點(diǎn)投入，逐步達(dá)到藥品管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范合理，讓農(nóng)民享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，達(dá)到穩(wěn)定農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與監(jiān)管

改善村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)監(jiān)管，保證國(guó)家農(nóng)村衛(wèi)生政策執(zhí)行到位，將好的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)際中。真正的建立五室分開(kāi)，五室與生活區(qū)分開(kāi)的村衛(wèi)生室才有可能為廣大農(nóng)村居民提供安全的醫(yī)療服務(wù)，才能使村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低水平低效率的醫(yī)療服務(wù)局面得到改觀。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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[2]張俊婕.農(nóng)村公共衛(wèi)生體系績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2011

[3]李曉嘉.財(cái)政支持農(nóng)村醫(yī)療保障的績(jī)效分析[J].鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)，2008（11）

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[5]顏璐璐.基于DEA效率評(píng)價(jià)的甘肅省衛(wèi)生資源配置研究[D].蘭州大學(xué)，2010

[6]王春彥.甘肅省農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)研究[D].蘭州大學(xué)，2011

[責(zé)任編輯：潘洪志]endprint