老年胃癌患者外科手術術后肺部并發癥的危險因素分析

陳黨英　張召輝　牛萬成　張云民　崔紅尊　周峰　曹崇琪　劉錦明

[摘 要] 目的：分析老年胃癌手術后發生肺部并發癥的危險因素。方法：回顧性分析288例老年胃癌根治術患者臨床資料，依據是否發生肺部并發癥分為兩組，對術前因素和手術因素進行回顧性分析。結果：288例老年胃癌患者中71例（25.00%）出現肺部并發癥，其中最多為胸腔積液47例（62.20%）。發生PPC患者在年齡、吸煙史、術前ASA分級和合并低蛋白血癥、呼吸系統疾病、糖尿病、手術方式、聯合脾切除、氣管插管時間、術后鎮痛方面與未發生PPC的患者之間存在統計學差異（P<0.05）。吸煙史、合并低蛋白血癥、呼吸系統疾病、手術方式和氣管插管時間等因素是影響PPC發生的獨立危險因素。結論：老年胃癌患者進行胃癌臨床手術前，應特別重視吸煙史、合并低蛋白血癥、呼吸系統疾病、手術方式和氣管插管時間等因素，做好術前準備和術后處理，以減少PPC發生。

[關鍵詞] 老年；胃癌；肺部并發癥；危險因素

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-045-03

DOI：10.11876/mimt201506018

我國胃癌患病率和死亡率為世界平均水平2倍多，隨著我國人口老齡化日益加劇，高齡胃癌患者比例正逐漸上升[1]。手術仍是目前唯一可能治愈胃癌方法，近年來外科手術及麻醉技術提高使得越來越多的老年患者可以行胃癌手術[2]。但老年胃癌患者術后易出現并發癥，尤以心肺部并發癥居多[3]，其中肺部并發癥（post- operative pulmonary complications，PPC）是手術后因并發癥死亡主要原因，也導致患者住院時間延長。為探究導致老年胃癌患者術后PPC危險因素，對我院2010年9月至2013年10月收治288例老年胃癌手術病例進行回顧性分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年9月至2013年10月288例老年胃癌患者行手術治療，男186例，女102例，年齡65～89歲，平均年齡（76.2±10.3）歲。TNM分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期18例，Ⅱ期55例，Ⅲa期107例，Ⅲb期65例，Ⅳ期31例；病理類型：低分化腺癌161例，中分化腺癌51例，高分化腺癌34例，粘液腺癌32例，粘液細胞癌10例。賁門癌實施全胃切除術58例，近端胃切除術37例，其中合并脾切除術18例。胃體部癌實施全胃切除術39例，近端胃切除術15例，遠端切除術者12例，合并脾切除術14例。幽門部癌實施遠端胃切除術，合并行脾切除術9例。

1.2 方法

1.2.1 PPC診斷標準 （1）患者有發熱癥狀，體溫超過38℃，且持續24h以上，血常規結果顯示白細胞計數≥11×109/L；（2）出現以下癥狀之一：排除心源性因素前提下，呼吸急促（呼吸頻率≥25次/min，且持續時間≥24h），咳嗽并伴有增多痰量、痰液顏色改變；（3）出現以下肺部特異性指標之一：排除心源性因素前提下，肺部聽診體征新近發生變化（有干濕性啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音等），低氧血癥（血氧飽和度<92%，且持續時間≥24h）；（4）有以下X線片或者實驗室證據之一：X線胸片顯示新近出現胸部浸潤、突變、不張影像，或者對痰液細菌、真菌培養發現有致病菌[4-5]。

1.2.2 研究方法 將影響因素分為手術前因素和手術因素。手術前因素包括年齡、BMI、吸煙史（每天吸煙1支以上，并持續1年以上為具有吸煙史）、術前ASA分級、術前2周化療、基礎性合并癥（包括低蛋白血癥、呼吸系統疾病和糖尿病）。手術因素包括手術方式（包括近端胃切除、遠端胃切除和全胃切除）、聯合脾切除、手術氣管插管時間、術后鎮痛和術后護理干預。

根據患者是否發生PPC，將數據采用SPSS19.0軟件處理，計數資料組間比較進行卡方檢驗，將單因素分析中有顯著差異影響因素（P<0.05）進行Logistic回歸分析，檢驗水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

288例患者中71例（25%）出現肺部并發癥。包括肺不張14例（19.72%），肺部感染23例（32.39%），胸腔積液47例（62.20%），呼吸衰竭7例（9.86%），成人呼吸窘迫綜合征3例（4.23%），部分患者存在多種臨床類型。

2.1 患者手術前因素與PPC關系

如表1所示，發生PPC組年齡、吸煙史、術前ASA分級和合并低蛋白血癥、呼吸系統疾病、糖尿病因素與未發生PPC組具有統計學差異（P<0.05）。

2.2 手術因素

如表2所示發生PPC組手術方式、聯合脾切除、氣管插管時間、術后鎮痛與未發生PPC組存在統計學差異（P<0.05）。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結果納入Logistic回歸分析方程，結果表明吸煙、低蛋白血癥、呼吸系統疾病、手術方式和氣管插管時間是影響老年患者胃癌手術后PPC發生獨立危險因素。

3 討論

老年患者身體生理機能存在較大退化，且伴有較多基礎性疾病，大大增加了手術風險，患者術后并發癥和死亡率較高[6-7]。老年患者肺部彈性和收縮性降低，呼吸肌肌力下降，咳嗽反應能力減弱，增大了老年人發生肺部感染可能性[8]，研究表明年齡是影響PPC的因素，但并不是獨立危險因素。長期吸煙者呼吸道長期處于慢性炎癥狀態，肺表面活性物質活性降低，呼吸道粘液分泌增加，氣道纖毛運動受到抑制，降低了支氣管粘膜清除能力，影響術后肺功能恢復。該研究結果顯示，吸煙是影響老年患者發生PPC獨立危險因素，與尹軍平等[9]報道結果一致。

術前低蛋白血癥是PPC發生的獨立危險因素，由于胃癌患者長期處于營養不良狀態，機體消耗能量大于營養物質攝入，同時腫瘤負荷和腫瘤本身造成代謝紊亂，降低了免疫功能，從而使胃癌患者更易發生肺部感染[10]。低蛋白血癥易引起血漿膠體滲透壓下降，肺間質組織水腫，降低肺交換功能，引起低氧血癥，運輸物質功能和營養作用減弱，不利于機體修復，易發生PPC。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）為主的呼吸系統疾病是PPC發生的獨立影響因素。COPD以肺實質炎癥和肺血管慢性炎癥為特征，呼氣氣流受阻，而麻醉和手術則會進一步導致呼吸功能惡化，術后感染率也增高[11]。另外，合并有糖尿病老年胃癌患者蛋白質合成不足，局部防御屏障遭到破壞，造成免疫功能下降；肺泡內巨噬細胞吞噬能力下降，對外源性病原微生物抵抗能力降低，都會增加老年患者發生PPC風險。

胃癌切除可以分為近端胃切除和遠端胃切除，而PPC發生率與手術部位至膈肌距離成正比[12]。上腹部手術降低膈肌功能，引起限制性通氣障礙，功能殘氣量下降，因此遠端胃切除相比于近端胃切除和全胃切除，PPC發生率較低。手術方式聯合脾切除可增大PPC發生率，主要由于脾切除術限制了膈肌功能，胸腔積液變多，從而降低肺容積[13]。進行胃癌手術麻醉后，機體換氣功能降低，肺泡-動脈血樣濃度差升高，麻醉時間過長易引起肺部免疫細胞受損，而肌松藥降低功能殘氣量，術后PPC發生率因此增加[14]。

老年胃癌患者吸煙史、合并低蛋白血癥、呼吸系統疾病、手術方式和氣管插管時間是影響PPC發生的獨立影響因素。應做好術前準備和術后處理，增加對其肺功能改善措施，如手術前指導患者吹氣球，超聲霧化吸氧以改善患者肺功能；術后盡早下床活動，促進胃腸道功能恢復，進行口腔清潔，有效排痰等，以減少PPC發生。

參 考 文 獻

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