醫療機構以商業目的統方現象的成因分析及對策

陳日蘭++朱衛紅+++劉建航++呂艷

摘要：以商業目的的統方是醫療回扣存在的重要渠道，也是導致醫療價格虛高，加重患者看病難、看病貴的原因之一，更是醫藥行業腐敗現象的重要根源，嚴重影響了正常的醫療秩序，也對社會造成了不良影響。因此，防統方管理成為醫院在治理醫藥購銷領域商業賄賂工作中的重要手段。本文通過分析商業目的統方形成的原因、危害，探討在醫療管理中減少和杜絕商業目的統方的有效途徑，進一步有效治理醫藥購銷領域中的商業賄賂。

關鍵詞：統方；醫藥回扣；醫院管理

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）29-0005-03

統方是對醫生使用藥品、醫用耗材等信息進行的統計，根據統方的目的和獲得數據的手段、方式、方法不同，分為正常統方和商業目的統方。正常統方在醫療系統管理中是一個必要的管理手段，通過對醫生用藥信息、耗材的統計，在臨床上有利于對抗菌藥物、高值耗材的合理使用進行監督管理，以控制藥物使用比例，規范診療行為、合理用藥、合理治療。而商業目的統方是醫院內部科室或個人私自統計醫生使用藥品、醫用耗材等信息，把統計結果泄露給醫藥營銷人員，醫藥營銷人員以此為依據給醫務工作者或相關人員發放藥品、耗材回扣。商業目的統方嚴重影響了正常的醫療秩序，侵害患者合法權益，也對社會造成了不良影響。本研究通過對統方現象進行成因分析，并結合我院在多年的防商業目的統方管理中，提出了一系列監控措施，取得了一定的成效，為今后進一步探討在醫療管理中有效治理醫藥購銷領域中的商業賄賂提供了一定的理論依據。

一、醫院商業目的統方現象的成因

（一）醫療體制上的原因，是產生醫藥回扣的根源，也是商業目的統方現象普遍存在的關鍵因素

很長一段時間以來，政府對醫療投入的不足，在醫療衛生管理中“以藥養醫”的運行模式，使醫務工作者為了獲得良好的收入以貼補財政補給的不足，自覺或者不自覺地開大處方，實施過度醫療，甚至小病大治、大病久治的現象屢見不鮮，成為醫藥回扣腐敗案件滋生的土壤。雖然近幾年政府加大了對醫療衛生行業的投入，但投入仍明顯不足，大部分醫院的財政撥款僅夠維持離退休人員工資支出，醫院基本處于自收自支、自負盈虧的狀態。在激烈的市場競爭中，醫院為了生存和發展，只能以藥養醫，導致亂用藥、大處方、濫檢查等不正常現象的產生[1]，這也是造成醫藥回扣成為醫療行業潛規則的重要根源。2006年我國開始意識到醫療行業醫藥回扣問題的嚴重性，并在全國范圍內開展醫藥購銷領域商業賄賂專項治理活動，在查處收受藥品和醫療耗材回扣等案件方面也取得了一定的成效，由于醫藥回扣存在長期頑固、形式多樣、手段隱蔽等特點，以及“以藥養醫”的機制“激勵”醫生充分利用醫患信息不對等的優勢，誘導患者“多吃藥”、“多治療”，導致回扣現象越來越嚴重，商業目的統方行為仍然屢禁不止。

（二）紀檢監察人員配備不足，職能職責劃分不清，導致對商業目的統方行為監管不到位

在醫院，紀檢監察部門是防商業目的統方工作的管理部門。很長一段時間以來，醫院基層紀檢監察組織建設沒有得到足夠的重視，組織機構不健全，有些醫院沒有設立獨立的紀檢監察部門，即使設有獨立紀檢監察部門，因人員配備不足，兼職過多，導致很多的監督工作不能細化和落實，僅停留在教育和完善制度方面，對商業目的統方行為的監控、查處和懲戒力量不足，經驗不足，力度不足，手段不多。特別是國家推行醫療機構藥品、耗材政府集中招標采購后，從臨床科室的使用到藥品、耗材的回款，涉及眾多崗位的人員，僅憑紀檢監察人員難以應對[2]，而且商業目的統方行為人易形成利益同盟，提高了紀檢監察部門取證、查證的工作難度。

（三）利益相關人員的抵觸心理導致商業目的統方現象普遍存在

在“以藥養醫”的背景下，醫生開藥的多少，直接關系到醫藥營銷人員和制藥、配送企業的利益。醫藥營銷人員為了能及時、準確地發放藥品回扣，必須通過統方這個環節來實現。對商業目的統方進行管理，直接的結果是導致藥品回扣統計鏈的斷裂，使開方者或相關人員無法順利拿到回扣或統方費，因此利益相關者對防商業目的統方管理有抵觸心理。甚至一些醫院管理者也不愿意真正抓防商業目的統方管理工作，害怕損害自身利益，擔心抓防商業目的統方工作會使醫院用藥量減少，藥品利潤下降，因而對防商業目的統方管理不重視、抵觸。

（四）醫院信息化程度誘使信息管理員成為新生力量

隨著醫院數字化建設不斷發展完善，數據庫已成為醫院信息管理的儲存中心，通過計算機中心獲取統計信息成為目前主要的、便捷的商業目的統方途徑。醫院計算機中心儲存了各科室藥品和耗材的單價、數量、費用以及開單醫生姓名等信息，對各類利益相關者有很大的吸引力。醫院信息中心人員擁有數據庫訪問權限，對信息系統的操作熟悉，使得與信息系統有關的各類信息管理人員成為醫藥營銷人員獲取統計數據的主要攻關對象，成為商業目的統方的高危人群，逐漸發展成為商業目的統方的新生力量。信息化程序越高的醫院，信息管理員商業目的統方風險越高。除此之外，各信息子系統開發商和信息系統維護公司等第三方人員也掌握著系統訪問數據庫的用戶名和口令，這些人員經常需要在醫院進行系統日常維護和系統改造工作，有機會以該數據庫用戶的名義直接登錄數據庫，進行商業目的統方，而對第三方的監控也成為醫院監管的盲點。

（五）防商業目的統方長效機制建設落后于醫院信息技術發展速度

相對醫院信息化的快速發展，信息安全防犯技術相對滯后。現階段醫院預防商業目的統方的管理手段局限于“教育為先，制度為主”的模式，防商業目的統方的信息安全技術建設和相應的制度建設落后于醫院信息技術的發展速度，僅依賴于對醫務人員進行職業道德教育及設定權限等措施的約束力越顯無力。由于沒有強大的安全技術手段支持，沒有對原始操作的記錄，無法回溯違紀過程，例如，對信息管理員的統方操作是正常統計行為還是商業目的統方行為難以審查，對使用HIS系統人員違規操作和越權操作的統方行為缺乏時時監控，對共用一個賬號的醫護人員在發生問題之后無法進行責任區分和追溯[3]等，這些薄弱環節的存在，導致了醫藥營銷人員與醫院工作人員勾結，非法獲取醫療統方數據的“統方”事件頻頻發生。

二、醫院商業目的統方現象的危害

以商業為目的的統方行為，其根本目的就是獲取回扣。醫療衛生行業的回扣問題一直都是社會關注的焦點和醫療系統極為普遍的現象，回扣導致藥品價格虛高，增加國家財政負擔，造成群眾看病貴、看病難，使醫務人員醫德淪喪，影響整個醫療隊伍的穩定。

（一）擾亂正常醫療秩序

商業目的統方行為的泛濫導致醫務人員在高額利益驅使下收受回扣，開大處方、亂用藥、濫檢查，既損害了患者健康，加重了患者經濟負擔，也加劇醫患矛盾，擾亂正常的醫療秩序。

（二）破壞醫療行業作風

商業目的統方行為導致的醫藥回扣敗壞了整個醫療行業風氣。為商業目的統方的人員，不僅僅是把醫院的藥品、耗材信息出賣給醫藥營銷人員，使自己獲利，同時也讓有些醫務人員不自覺地收受回扣，走上共同犯罪的道路。在利益的驅使下，整個醫療行業純潔性被腐蝕。

（三）扭曲公平競爭本質

在我國現行“以藥養醫”的模式下，為了讓醫生更多地使用自己的藥品或耗材，醫藥購銷人員采取回扣、贊助、送禮等非公平競爭的形式賄賂醫務人員，在很大程度上破壞了公平競爭的規則，使價值規律和競爭規律無法發揮正常作用，阻礙了醫療市場機制的正常運轉[4]。

三、對策和成效

近年來，醫院紀檢監察部門把查處商業目的統方行為作為治理醫藥購銷領域商業賄賂工作的切入點，但效果并不理想，查辦案件僅僅是治標而非治本之舉，要杜絕藥品或耗材的回扣，關鍵要抓好回扣源頭的管理，切斷商業目的統方的黑手。在防商業目的統方管理工作中，我院進行了積極的探索，初步形成了應用現代化管理軟件及制度、教育多管齊下的模式，即科技、制度和教育三位一體，引進防統方軟件，對統方行為進行監控，建立約束機制，加強預警和正面引導，收到了一定的成效。

（一）引進防統方管理軟件，對統計行為進行監控，建立約談機制

通過防統方管理軟件，紀檢監察部門以時時監控或事后審查的方式，對登錄數據庫的統計行為進行審核，對數據庫合法用戶的違規操作，非授權用戶的訪問，以及內部用戶對關鍵、敏感數據資源的故意泄露或破壞等行為進行時時監控，按“緊急”、“嚴重”、“輕度”等程度的不同，實行攔截和報警。紀檢監察部門根據軟件自動生成的審計報表，以及系統給出的IP可疑度，對統計行為進行逐條審核，進行安全性評估，初步區分正常統方行為和商業目的統方行為。對可疑統方行為進行標注，根據描述和語句進行分析和判斷，對統方行為進行定性，對正常統方卻未按程序審批的統方行為人進行約談，對確定為商業目的統方行為給予相應的處理。

（二）制定相應的監控管理制度，對統計行為進行約束

制定、完善相應的管理制度，根據依法進行管理的要求，分別制定了《防統方軟件使用和管理制度》、《信息系統藥品、高值耗材統計功能管理規定》、《嚴禁醫院工作人員為醫藥營銷人員統方的規定》，明令禁止醫院職工利用工作之便或個人關系，為醫藥營銷人員進行統方。對因工作需要掌握藥品、耗材相關信息的少數人員與醫院簽訂“信息保密承諾書”，對敏感數據實行人員權限分級管理。因工作需要調取數據的，應按照程序審批、備案。實行計算機房門禁管理，完善管理制度，不允許醫藥代表進入計算機信息中心、藥庫、藥房等工作區。

（三）通報曝光商業目的統方行為，發揮警示和教育作用

嚴格監督，加大懲戒問責力度。紀檢監察部門對疑似統方的操作行為通過IP地址和MAC地址查詢具體操作人，對未按程序審批備案的按照管理流程開展調查，對商業目的統方進行通報曝光。對疑似商業目的統方行為涉及的藥品、耗材，約談配送商或供應商，情況嚴重的，給予限量或停止采購使用。加強醫務人員法律法規教育，特別是對《刑法修正案（六）》、《執業醫師法》、《藥品管理法》等加強學習，增強醫務人員遵紀守法、廉潔誠信的服務意識。

（四）開展廉潔風險防控，規范醫務人員執業行為

針對醫務人員執業過程中容易產生不廉潔的重點環節、關鍵崗位，分級分類制定防控措施，對問題易發的“風險點”進行重點管理、重點監督、重點防控。堅持臨床路徑管理，使醫務人員行為規范化、標準化，避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象。對科室藥品使用情況進行監控，控制藥物比例，防止抗菌藥物濫用；完善統計管理制度，通過防統方管理軟件對重點部門人員統計行為進行嚴格管理，使統計行為“操作必有痕”，防止商業目的統方。防范醫療行業不正之風，遏止醫藥腐敗，杜絕以商業目的進行統方的行為，仍然是醫療衛生行業在今后工作中的重點工作，我們將在今后的管理中、監督過程中進行進一步探索和研究。

參考文獻：

[1]徐玉立.當代醫院商業賄賂發生原因與治理措施之探討[J].中國社會醫學雜志，2012，29（3）：159-161.

[2]于放，于潤吉.編織安全網預防商業賄賂[J].中國衛生經濟，2006，25（6）：28.

[3]劉丹丹，劉同波.數據庫安全審計系統在醫院的部署與應用[J].中國醫療設備，2013，28（5）：42-44.

[4]劉海林.淺談醫療機構如何加強非正常藥品統方管理[J].醫院管理論壇，2013，30（12）：59-61.