肺康復對慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治療的促進作用

肺康復對慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治療的促進作用

李杏良馬盼盼任松森1劉德新

(吉林大學第二醫院，吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討肺康復對于慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并重度呼吸衰竭治療的促進作用。方法選取2012年1月至2014年7月該院ICU科收治的72例COPD并行機械通氣患者，隨機分為對照組(單純常規治療)37例和康復組(常規治療聯合肺康復)35例，兩組患者開始時均采取有創機械通氣模式，在肺部感染控制窗出現后，撤去有創通氣序貫無創機械通氣，直至脫機好轉轉出ICU。康復組常規治療下聯合個體化康復訓練，對照組僅常規治療。記錄兩組機械通氣前、拔除氣管插管改用無創機械通氣的生命體征及氧合指標；總結兩組再插管率、死亡率、有創機械通氣時間、總通氣時間、住ICU時間。結果康復組與對照組相比再插管率、總機械通氣時間、ICU住院日減少(P<0.05)。結論COPD合并重度呼吸衰竭患者個體化肺康復訓練有利于呼吸功能恢復。

關鍵詞〔〕慢性阻塞性肺疾病；重度呼吸衰竭；肺康復

中圖分類號〔〕R563.3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：劉德新(1966-)，男，碩士生導師，副教授，副主任醫師，主要從事危重癥病人呼吸支持臨床應用研究。

1十堰市太和醫院

第一作者：李杏良(1989-)，男，在讀碩士，主要從事急危重癥疾病診療研究。

流行病學調查〔1〕顯示，老年人群中慢性阻塞性肺病(COPD)患病率已達14.61%，提高患者的生存質量具有重要的臨床意義。肺康復已是提高穩定期COPD患者生活質量的重要策略之一，而急性發作甚至合并呼吸衰竭時采取何種肺康復策略迄今為止國內外報道很少。本文旨在對COPD合并重度呼吸衰竭患者進行肺康復研究，為擴展肺康復的臨床應用提供新的思路。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年7月我院ICU科收治COPD并行機械通氣患者72例，男40例，女32例，年齡62~90〔平均(68±8.8)〕歲。COPD診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會制訂的COPD診治指南〔2〕，且符合急性加重COPD(AECOPD)氣管插管和機械通氣治療指征〔3〕。入科后隨機將患者分成對照組(單純常規治療)和康復組(常規治療聯合肺康復)。康復組35例，男21例，女14例，平均年齡(68±9.0)歲，病程9~34年。對照組37例，男19例，女18例，平均年齡(67±7.8)歲，病程9~33年。兩組年齡、病程等方面均無顯著性差異(P>0.05)。1例因心跳驟停終止實驗，3例家屬放棄治療而退出實驗。

1.2方法

1.2.1常規治療兩組入科時均氣管插管建立人工氣道并給予有創-無創序貫機械通氣治療以及支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗菌藥物等常規治療。嚴格把握肺部感染控制窗(PIC窗)，即肺部感染得以有效控制，膿性痰液轉為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，且吸氧濃度<40%，血氣分析接近正常，pH>7.35，血CO2分壓(PaCO2)低于50 mmHg，此時應采用適當撤機策略，切換成為無創通氣繼續呼吸支持〔4〕。

1.2.2肺康復治療(1)呼吸鍛煉：有創機械通氣下，配合每日喚醒策略，如患者意識恢復且有部分自主呼吸功能時(通常上機后第2~4天)，指導患者練習腹式呼吸。根據患者體力每次可重復1~3次，練習3~5 min/次，間隔至少30 min/次。無創通氣：指導患者練習縮唇呼吸和腹式呼吸，也根據患者體力恢復情況每次可重復3~5次，練習5~15 min/次，間隔時間至少30 min/次。(2)運動鍛煉：無創通氣下，配合每日翻身護理前自主上肢伸臂運動(過肩為宜)，下肢抬腿(抬高30°為宜)，根據患者運動耐量，康復師運用康復手法幫助下輔助實施。1~2次/d，5~10 min/次。運動強度通過監測脈搏來測評，一般將最大心率的70%～85%作為目標心率，最大心率(HRmax)(次/min)=220-年齡(歲)〔5〕。(3)營養支持：結合患者的自身營養情況，制定相應熱量飲食以及富含蛋白質、維生素、微量元素的方案，控制碳水化合物攝入量，避免產生較多的CO2。(4)心理指導：對于意識尚清楚或意識障礙剛恢復患者，做好充分的解釋，消除患者的恐懼心理，加強心理支持，增強患者信心。對于施行肺康復治療患者，講解COPD特點，指導患者如何鍛煉、逐漸學會調整自己的呼吸，并制定具體康復方案。(5)每次鍛煉均在相關醫務人員指導、監護下完成。

1.3評價指標記錄康復組和對照組機械通氣前、拔除氣管插管改用無創機械通氣的生命體征及氧合指標：血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血pH值；記錄兩組接受有創機械通氣時間、住ICU時間；再插管率、死亡率。

2結果

2.1兩組各項指標比較兩組患者治療前呼吸頻率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組無創機械通氣治療前各項指標比較兩組有創改為無創機械通氣治療前呼吸頻率、心率、pH值、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者治療前各項指標比較 ± s)

表2　無創機械通氣治療前兩組各項指標比較 ± s)

2.3兩組患者再插管率、死亡率、有創機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間比較康復組的再插管率，總機械通氣時間、ICU住院時間低于對照組(均P<0.05)。兩組有創機械通氣時間與死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組其他指標比較 ± s)

3討論

COPD是臨床常見的一種呼吸系統疾病，嚴重影響患者的生活質量。循證醫學研究結果顯示，肺康復可以改善COPD穩定期臨床癥狀、改善運動耐力以及提高生存質量、減少住院次數和天數、提高生存率和降低醫療費用等〔6〕。本文研究患者為老年患者，病程較長，入科一般狀況差；存在嚴重的肺部感染、呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、排痰困難等情況，進而導致低氧血癥和高碳酸血癥，嚴重呼吸性酸中毒、合并肺性腦病等危及生命，需借助氣管插管建立人工氣道行機械通氣治療。但COPD患者因感染等因素反復出現急性發作，累積肺功能隨發作次數增加進行性下降，極易出現呼吸機依賴，導致長期機械通氣甚至不能撤機，這些一直是臨床治療重點和難點。

肺康復治療是針對有癥狀及日常活動能力下降的慢性肺病患者的多學科全面干預治療手段〔7〕。COPD指南中已將肺康復列為穩定期常規治療項目，而并沒有對AECOPD患者提出肺康復要求。Vallet等〔8〕對以無氧閾時心率為運動強度和以50%心率儲備(約相當于無氧閾時的運動強度)為運動強度的兩組進行比較，發現無氧閾組的康復效果更好，表明采用無氧閾作為制定COPD患者運動強度可獲得更好的效果。本研究中由于患者病情危重不能進行準確運動耐力以無氧閾測量，運動強度大小僅依靠床頭心電、血壓、血氧飽和度判別。但受患者自身病情以及ICU科環境所限，與常規的COPD穩定期肺康復有所不同，步行訓練、呼吸體操訓練、體能鍛煉、有氧訓練等運動康復訓練均不能實施，只能進行一部分的呼吸肌力訓練。所以必須根據患者自身運動情況個體化的制定運動以及呼吸康復鍛煉。美國胸科醫師學院/美國心肺康復協會(ACCP/AACVPR)也推出了肺康復循證臨床實踐聯合指南指出，成功的肺康復治療應具備3 個要素，整合多學科：應用多學科專業知識整合成全面長期的符合個體患者需求的項目；注重個體化：對患者需求進行個體化評估，設計切合實際目標的個體化項目；優化生理和社會功能：關注心理、情緒和社會問題，優化藥物療效，以提高肺功能及運動耐量〔6〕。

通過運動康復提高COPD患者運動耐力的機制尚未完全清楚。考慮COPD患者的氣道阻力增加，尤其急性加重時呼氣明顯受限，導致肺排空受阻，致使內源性呼吸末正壓通氣(PEEP)(PEEPi)增加，潮氣量降低，這進一步加重呼吸衰竭。縮唇呼吸顯著提高氣道內壓，防止氣道過早陷閉而利于肺內殘氣排出；腹式呼吸時胸腔容積擴大也同時改善有輔助呼吸肌參與的不協調的淺促呼吸；縮唇-腹式呼吸通過自身模擬外源性PEEP(PEEPe)，使外源性PEEPe來“對抗”內源性PEEP，減少大氣道-小氣道-肺泡的壓力階梯差，從而降低了氣流進入氣道的阻力，提高潮氣量，改善肺泡氣體分布，同時減少呼吸做功，減少氧耗。患者通過呼吸訓練增強患者呼吸肌功能，提高肺部通氣功能，減輕患者呼吸困難。適當的四肢運動訓練，可改變相應的肌肉結構。此時，肌細胞氧傳送功能和氧代謝功能也會隨之提高，延遲運動后肌體出現無氧代謝，血乳酸水平隨之下降，因此減低運動中呼吸困難的癥狀〔9〕。縮唇-腹式呼吸訓練效果明顯，已證明聯合其他運動康復治療方案以及長期家庭氧療后，可明顯改善COPD穩定期患者的肺功能，改善血液的高凝狀態〔10〕，已在COPD肺康復中得到已廣泛使用。本研究中有創機械通氣時由于經口插管并不適合縮唇呼吸，在有部分自主呼吸患者清醒時可實施腹式呼吸，由于呼吸機作用以及患者對呼吸機依賴，自主腹式呼吸時間不能持續很長時間。無創通氣下，充分患者溝通后，縮唇-腹式呼吸依從性較好。本研究結果考慮是COPD合并重度呼吸衰竭患者病情危重，機體恢復以及感染控制時間窗出現需要一定時間，加之老年人其他基礎臟器功能下降，受到感染、應激等打擊后，易出現臟器衰竭，進而出現多器官障礙綜合征(MODS)，死亡率較高。本實驗表明早期肺康復可減少有創-無創序貫機械通氣中無創機械通氣時間，雖未降低有創機械通氣時間，但為COPD合并重度呼吸衰竭治療提供了新的思路，為降低呼吸機依賴以及早日撤機指出了新的方向。

參考文獻4

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10許蕾，張旭華，李方治，等.長期家庭氧療結合康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響〔J〕.中國綜合臨床，2012;28(6)：594-7.

〔2014-09-07修回〕

(編輯袁左鳴)