ICU患者泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染相關危險因素分析

ICU患者泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染相關危險因素分析

唐弋均，秦學斌

作者單位： 541001桂林醫學院附屬醫院重癥監護病房

【摘要】目的分析重癥監護病房(ICU)泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-Ab)肺部感染的相關危險因素。方法選擇2013年1月—2014年9月ICU收住的肺部感染患者158例，根據痰液菌培養和藥敏試驗結果分為PDR-Ab組(n=43)和NPDR-Ab組(n=115)，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析法評價PDR-Ab肺部感染的危險因素。結果單因素分析結果顯示，PDR-Ab組入住ICU時間、抗菌藥物使用時間以及在神經系統疾病、呼吸機使用、氣管切開、留置胃管、留置導尿管、使用碳青霉烯類者所占的比例均明顯長于或高于NPDR-Ab組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)；進一步多因素Logistic分析發現入住ICU時間、氣管切開、抗菌藥物使用時間、碳青霉烯類是發生PDR-Ab肺部感染的獨立危險因素(OR=2.549、1.153、0.816、2.135，P<0.05)。結論入住ICU時間、氣管切開、抗菌藥物使用時間、碳青霉烯類是發生PDR-Ab肺部感染的相關危險因素，臨床上應針對這些因素采取相應的防治措施，以減少PDR-Ab肺部感染的發生。

【關鍵詞】重癥監護病房；泛耐藥鮑曼不動桿菌；肺部感染；危險因素

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.025

收稿日期：(2015-03-30)

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鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,Ab)是醫院獲得性感染的重要條件致病菌，主要定植于呼吸道引起呼吸道感染，資料顯示國內ICU內Ab分離率達21.6%，高居首位[1]。Ab具有快速獲得與傳播耐藥性的特點，極易獲得抗生素耐藥[2]，近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，Ab的耐藥性日趨嚴重，其多重耐藥、泛耐藥菌株迅速增多，其中泛耐藥鮑曼不動桿菌(pandrug-resistant acinetobacter baumannii,PDR-Ab)對大多臨床經驗用藥如氨基糖苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、四環素類、β內酰胺酶復合制劑及抗假單胞菌的頭孢菌素類等均不敏感，給臨床抗感染治療帶來了很大困難。ICU是PDR-Ab感染的高發病區[3]，本研究對我院ICU病房出現的PDR-Ab肺部感染情況進行回顧性分析，并探討PDR-Ab肺部感染相關危險因素，為臨床早期防治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月—2014年9月桂林醫學院附屬醫院ICU病房收住的肺部感染患者共158例，患者在入院后48 h發病，均出現不同程度發熱、痰多、肺部聽診干濕啰音及血白細胞與中性粒細胞增高等，胸部X線片提示肺部感染。根據痰液菌培養和藥敏試驗結果進行分組，其中PDR-Ab感染的43例患者作為PDR-Ab組，其余115例非PDR-Ab感染者作為NPDR-Ab組。

1.2研究方法痰液標本均采用無菌吸痰管經人工氣道取自下呼吸道分泌物或痰液，置于無菌密閉容器中，立即送至實驗室做細菌培養，培養基采用血培養瓊脂，在37℃恒溫箱內按照常規方法進行培養，參照衛生部《全國臨床檢驗操作規程》中標準，并采用法國生物梅里埃公司全自動微生物鑒定系統對陽性標本的細菌進行菌種鑒定，判斷痰液標本是否有Ab。Ab單個菌落增殖后，采用K-B紙片瓊脂擴散法進行藥敏試驗，結果根據2010年美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準[4]進行判讀，除了多黏菌素類外，對目前推薦的經驗性常規抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類、β-內酰胺類等均耐藥者判定為PDR-Ab。質控菌株選用銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌ATCC25922(由衛生部臨床檢驗中心提供)。

1.3檢測項目收集和歸納2組患者的相關個人資料，包括性別、年齡、入院時APACHE Ⅱ評分、入住ICU時間、基礎疾病、侵入性操作(機械通氣、氣管切開、留置胃管、深靜脈置管、留置導尿管)、抗菌藥物使用時間和種類(三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內酰胺酶)、聯合使用抗菌藥物情況等。

2結果

2.1單因素分析對2組患者的基本資料進行單因素分析后發現，PDR-Ab組入住ICU時間、抗菌藥物使用時間均明顯長于NPDR-Ab組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而PDR-Ab組在神經系統疾病、呼吸機使用、氣管切開、留置胃管、留置導尿管、使用碳青霉烯類者所占的比例均明顯高于NPDR-Ab組，比較差異也均有統計學意義(P<0.05)，提示上述因素為ICU患者PDR-Ab肺部感染易感因素；而在性別、年齡、入院時APACHEⅡ評分以及COPD、糖尿病、心血管疾病、中心靜脈置管、三代頭孢菌素類、β內酰胺酶者所占比例方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組單因素分析情況

2.2多因素Logistic回歸分析對上述單因素分析中具有統計學意義的8個易感因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示入住ICU時間、氣管切開、抗菌藥物使用時間、碳青霉烯類是發生PDR-Ab肺部感染的獨立危險因素。見表2。

表2　發生PDR-Ab肺部感染的獨立危險因素

3討論

入住ICU的多數患者存在一種或多種基礎疾病、機體免疫力低下，加上各種醫療器械侵入性操作及激素、抗菌藥物的使用，造成了ICU肺部感染的高發性，導致患者病死率增高[5]。近年來多重耐藥菌肺部感染比例不斷上升也給抗感染治療增加了很大難度，患者治療費用也明顯增高，尤其是Ab特別容易在ICU中暴發流行，而PDR-Ab幾乎對所有抗菌藥物不敏感，成為臨床醫師關注的重點問題[6]。

ICU中PDR-Ab肺部感染的影響因素多而復雜，本研究中分別進行了單因素和多因素Logistic回歸分析，其中Logistic回歸分析顯示入住ICU時間、氣管切開、抗菌藥物使用時間、碳青霉烯類是發生PDR-Ab肺部感染的獨立危險因素。麥明杰等[7]對引起ICU內PDR-Ab肺炎發生的相關因素進行分析后發現，PDR-Ab感染除了與入住ICU時間、有創通氣時間、使用碳青霉烯類、β-內酰胺類-β-內酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類抗菌藥物時間、使用3種以上抗菌藥物有關外，與進行3種以上侵襲性操作(氣管切開、留置導尿管、胃管、深靜脈管、動脈導管等)及纖維支氣管鏡也密切相關(P<0.05)，在Logistic回歸分析后發現，抗菌藥物種類數目、纖維支氣管鏡治療及β-內酰胺類-β-內酰胺酶抑制劑合劑使用時間為獨立危險因素。陳潔等[8]研究也表明各種侵襲性操作包括氣管切開與PDR-Ab感染有關。本研究結論也顯示切管切開為PDR-Ab肺部感染獨立危險因素，與這些研究結論基本一致，原因可能是由于切管切開等侵入性操作對人體呼吸道的正常防御體系及防止誤吸的自然屏障造成嚴重破壞，使得下呼吸道與外界直接相通，增加了外界致病菌感染肺部的機會[8]，而氣管插管也會不同程度影響纖毛的正常作用，引起感染的反復加重。

各種抗菌藥物的使用均有增加細菌耐藥性的可能，PDR-Ab能夠產生水解碳青霉烯類的苯唑西林組酶和金屬β內酰胺酶以及碳青霉烯酶等，可以水解美洛培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物，國內外的大量研究顯示碳青霉烯類抗菌藥物的使用與院內獲得性PDR-Ab肺炎的發生密切相關[9~11]。本次研究也顯示碳青霉烯類抗菌藥物的使用也是發生PDR-Ab肺部感染的獨立危險因素，提示規范碳青霉烯類抗菌藥物的使用對減少PDR-Ab感染具有重要意義。最近研究發現Ab對碳青霉烯類的耐藥機制除了由于其基因組較大，能容納更多耐藥基因原件、產生多種抗菌藥物滅活酶或修飾酶(如KPC-2、BlaOXA-23型酶等)的原因外[12]，還與特異性外膜蛋白如25ku外膜蛋白表達缺失以及外排泵的過度表達密切相關[13]。

此外，ICU中重癥患者長時間、反復使用抗菌藥物以及不適當的延長用藥時間均容易造成機體菌群紊亂，從而選擇性壓力誘導出耐藥菌株，導致耐藥致病菌感染的可能性顯著增大[14]。研究表明入住ICU時間是PDR-Ab肺炎感染的雙重影響因素，一方面入住時間長說明患者病情較重、使用抗菌藥物抗感染治療時間較長，造成Ab滋長；另一方面長時間入住ICU者機體免疫力和抗細菌定植能力較差，更容易發生院內交叉感染而容易獲得PDR-Ab定植及傳播感染[7]。本次調查顯示入住ICU時間和抗菌藥物使用時間也是發生PDR-Ab肺部感染的獨立危險因素，入住ICU時間和抗菌藥物使用時間越長，越容易引發PDR-Ab肺部感染，長時間大量使用抗菌藥物會不同程度損傷患者肝腎、肺部等臟器功能，而臟器損傷的嚴重程度最終影響患者預后[15]。

總之，越來越多的研究顯示Ab耐藥情況正日趨嚴重[16]，臨床醫師需根據實驗室檢查來加強對PDR-Ab情況的檢測，選擇合理的抗菌藥物并及時調整治療方案，盡可能減少PDR-Ab感染的發生。本研究通過分析發現了一些ICU中PDR-Ab肺部感染的危險因素，為臨床早期預防提供參考依據，以提高ICU醫療質量。

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