骨外傷病人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植與感染的危險因素分析

王　翠，汪永強，陳敬忠，李長英，余華偉

Analysis of risk factors of colonization and infection of

Staphylococcus aureus in patients with bone injury

Wang Cui,Wang Yongqiang,Chen Jingzhong,et al

(Neijiang Second People’s Hospital of Sichuan Province,Sichuan 641001 China)

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骨外傷病人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植與感染的危險因素分析

王翠，汪永強，陳敬忠，李長英，余華偉

Analysis of risk factors of colonization and infection of

Staphylococcus aureus in patients with bone injury

Wang Cui,Wang Yongqiang,Chen Jingzhong,et al

(Neijiang Second People’s Hospital of Sichuan Province,Sichuan 641001 China)

摘要：[目的]探討骨外傷病人住院期間獲得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植及感染情況，篩選危險因素。[方法]對我院骨外科病房住院病人通過直接采集病人鼻拭子等標本，運用雙靶點基因擴增技術進行耐熱核酸酶(NUC)基因與耐甲氧西林編碼(MecA)基因檢測，采用病例-對照研究方法對院內確診MRSA定植與感染的病例，以1∶1配對予以對照，對可能影響因素先進行單因素分析，然后對單因素分析有統計學意義的變量進行逐步Logistic回歸分析。[結果]從2012年1月—2014年11月共調查325例病人，其中入院前存在MRSA定植病人18例，傷口部位MRSA感染1例，共19例(5.8%)；306例病人未檢測出MRSA定植與感染，入院后獲得MRSA定植與感染62例(20.3%)，與入院前定植與感染比較，差異有統計學意義(χ2=29.3，P=0.000)；手術治療、使用多種抗生素治療、年齡大與合并慢性疾病是影響MRSA定植和感染的危險因素。[結論]骨外傷病人MRSA感染與定植的影響因素多，其中手術治療、使用多種抗生素、年齡大與合并慢性疾病是MRSA感染與定植的獨立影響因素。

關鍵詞：骨外傷；MRSA;感染；定植；危險因素

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是醫院內最常見的多藥耐藥細菌，是引發醫院內感染的主要病原菌之一，近年來MRSA感染率逐年上升并有局部暴發流行的趨勢，病人尤其是外傷病人感染MRSA導致傷口久治不愈、住院時間延長、并發癥增多等。為了解骨外傷病區MRSA感染與定植的危險因素，控制MRSA在病區間蔓延，本研究采用病例-對照研究方法，用雙靶點基因探針擴增技術準確地檢測MRSA，并對MRSA感染與定植的危險因素進行分析。現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象2012年1月—2014年11月在我院骨外科住院的骨外傷病人325例，于病人入院48 h內采集鼻拭子與傷口部位標本，經雙靶點探針基因擴增技術檢測耐熱核酸酶(NUC)基因與耐甲氧西林編碼(MecA)基因，兩種基因均陽性者確定為MRSA，最后有306例MRSA陰性，確定為研究對象，其中男212例，女94例，按1∶1選擇無MRSA定植與感染的骨外傷病人作為對照組(用NUC與MecA雙靶點基因檢測排除后確認)，按設計的調查表對納入研究病人的臨床資料進行收集與整理，包括基本信息、住院期間侵入性操作、抗菌藥物的使用等有可能涉及的危險因素。

1.2標本采集于病人入院當日采集鼻拭子與傷口部位標本，用生理鹽水浸濕無菌棉簽對病人鼻前庭與傷口部位采樣，對納入研究的病人隔兩天再采集鼻拭子、傷口分泌物標本，有呼吸道與尿路感染癥狀病人采集痰液與尿液。

1.3雙靶點探針檢測MRSA采用聚合酶鏈式反應(PCR)及熒光標記探針技術快速檢測樣本中金黃色葡萄球菌特有的NUC基因(確定是否為金黃色葡萄球菌)和MecA基因(與NUC基因同時陽性才可以確定為MRSA)。檢測方法:嚴格按說明書進行(泰普生物科學中國有限公司)，待測樣本加入核酸提取固形物，高速渦旋震蕩5 min，瞬時離心加入內參，即可冰浴離心后95 ℃干浴2 min，上清液用于核酸擴增模板；PCR擴增程序：37 ℃ 2 min，94 ℃ 2 min(94 ℃ 15 s,55 ℃45 s,40循環)，反應體積50 μL；NUC檢測熒光素：FAM；MecA檢測熒光素：HEX,內參熒光：Texas Red,PCR儀為ABI 7500五通道核酸擴增儀。

1.4定植與感染的診斷標準MRSA定植是指病人鼻前庭檢測出MRSA。MRSA感染指病人臨床標本檢測出MRSA并有相應的臨床癥狀，診斷標準依據2001年衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》。入院前MRSA定植與感染的判斷：指病人入院≤48 h鼻前庭檢出MRSA或臨床診斷MRSA感染；入院后獲得MRSA定植與感染的判斷:指入院>48 h鼻前庭檢出MRSA或臨床診斷MRSA感染。

1.5統計學處理采用SPSS17.0統計軟件，先進行單因素χ2檢驗與t檢驗，然后對單因素分析有統計學意義的變量進行逐步Logistic回歸分析。

2結果

2.1NUC與MecA雙靶點探針基因檢測MRSA結果傳統檢測MRSA為顯色培養基法，于36 ℃培養24 h觀察結果，在固體培養基表面觀察到粉紅色菌落后，用膠乳凝集實驗，最后做MecA基因擴增，此方法導致非金黃色葡萄球菌MecA基因陽性，造成MRSA感染診斷的誤診(結果待發表)，而本研究采用的雙靶點探針加上內參探針，可以準確地檢出是否存在MRSA感染或定植，達到早診斷、早治療。圖1、圖2所示：只有NUC與MecA基因同時陽性才可以確定為MRSA。

圖1　MecA基因(耐藥基因)檢測擴增圖

圖2　NUC基因(金黃色葡萄球菌)檢測增圖

2.2入院前MRSA定植/感染與入院后MRSA定植/感染的比較從2012年1月—2014年11月共調查325例病人，其中入院前MRSA定植病人18例，傷口部位MRSA感染1例，共占5.8%(19/325)；306例病人在入院時未檢測出MRSA定植與感染，入院后獲得MRSA感染與定植62例，占20.3%(62/306)，與入院前定植與感染比較，差異有統計學意義(χ2=29.3，P=0.000)。

2.3影響MRSA定植與感染的危險因素入院時未檢測出MRSA的306例病人，入院后定植與感染者62例(研究組)，未定植或感染者244例(對照組)，單因素分析顯示8個變量是影響MRSA定植與感染的危險因素(P<0.05)，見表1。 對有統計學意義的8個變量進行非條件Logistic回歸分析，篩選出獨立危險因素，按照OR值的大小，分別為手術治療、使用多種抗生素治療、年齡大、合并慢性疾病。見表2。

表1　骨外傷病人MRSA定植與感染的單因素分析結果

表2　骨外傷病人MRSA定植與感染的Logistic回歸分析結果

3討論

自1961年英國首先報道MRSA后，隨著抗生素濫用與不正確治療方法的應用，臨床上檢出了不同克隆型別的菌株，而且在全球快速蔓延，MRSA的治療難度大、病死率高，已經成為醫院感染中的嚴重問題，與乙型病毒性肝炎、艾滋病并列為世界三大感染性疾病[1]。MRSA的流行特點以及人體部位感染情況也發生了變化，成為醫院感染與社區獲得性感染的重要病原菌。據報道，西方發達國家如美國醫院感染的8%由MRSA引起，英國在20世紀90年代初2%的葡萄球菌菌血癥是由MRSA引起，現已達45%，形勢非常嚴峻[2-3]。最新文獻報道：社區獲得性MRSA在兒童頸部感染檢出率達80%[4]，我國目前MRSA的臨床分離率也呈上升趨勢，高達84%[5]。本研究采用雙靶點核酸熒光擴增技術，與目前臨床上檢測MRSA主要依據顯色平板的方法比較，準確性和特異性均較高，入院前MRSA定植或感染者為5.8%，入院后在醫院獲得MRSA感染與定植者為20.3%。雖然此文獻報道的感染率低[2-3]，但MRSA引起的醫院感染不容忽視。

對不同病種與病房進行MRSA感染危險因素分析，可指導臨床采取有效防止措施從而減少MRSA感染的機會。據報道：神經內科病人住院期間MRSA獲得與多項因素相關,入院前30 d內或住院期間進行手術及住院期間轉床是住院期間MRSA獲得的獨立危險因素[6];采用病例對照研究方案，單因素分析和Logistic多因素回歸分析均表明,在神經外科病人住院天數≥30 d、抗菌藥物使用時間≥30 d、抗菌藥物種類≥5種、氣管切開、格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤5分與MRSA引起的醫院肺炎呈線性正相關[7]。脊柱融合術后MRSA感染的獨立危險因素是長時間持續性吸引致引流管閉合，術后盡早開啟有利于減少MRSA感染的風險[8]。骨外科病人以創傷或車禍傷居多，傷口感染幾率增高，目前尚未見國內骨外傷病人MRSA定植與感染危險因素分析，本研究采用病例對照研究方法，先進行單因素分析，篩選出有統計學意義的危險指標，再對單因素分析有統計學意義的變量進行逐步Logistic回歸分析，結果顯示：MRSA定植與感染的危險因素分別為手術治療、使用多種抗生素治療、年齡大、合并慢性疾病。

以上4種危險因素中手術治療、年齡大、合并慢性疾病是客觀存在的，醫務人員應該加強消毒與隔離措施，對篩查出MRSA定植或感染的病人應采取隔離措施，病房應有提醒標志，提示所有工作人員嚴格執行洗手與隔離制度，病人所使用的檢查設備應及時消毒處理，但使用多種抗生素治療這一危險因素是醫生可以控制的，尤其是預防性使用多種抗生素應嚴格控制，因此合理使用抗生素的落實還有待進一步加強。

參考文獻：

[1]方曉霞,陳維媚,王文天,等.2004年至2005年MRSA調查分析[J].中國微生態學雜志,2007,19(5)：457-459．

[2]Gmndmann H,Airesde Sousa M,Boyce J,etal.Emergence and resurgence of methicillin-resistant staphylococcus aureus as a public health threat[J].Lancet,2006,368(9538)：874-885．

[3]Sholl AF.Epidemiology of staphylocococcal resistance[J].Clin Infect Dis,2007,45(suppl 3)：171-176．

[4]Brook I.The increased risk of community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus in neck infections in young children[J].Curr Infect Dis Rep,2012,14(2)：119-120.

[5]陳堅,王彩虹,王金國,等.不同來源的金黃色葡萄球菌耐藥率比較分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(3)：571-573．

[6]尹麗霞，趙薇，劉帥,等.神經內科病房耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植現狀及危險因素分析[J].中國消毒學雜志,2009,26(5):507-509.

[7]莊錦屏,陳默蕊,吳燦霞,等.神經外科耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎病人的危險因素分析及護理[J].護理研究,2010,24(5C):1368-1369.

[8]Rao SB,Vasquez G,Harrop J,etal.Risk factors for surgical site infections following spinal fusion procedures:a case-control study[J].Clin Infect Dis,2011,53(7):686-692.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2015-04-26；修回日期：2015-12-14)

作者簡介王翠，主管護師，本科，單位：641001，四川省內江市第二人民醫院；汪永強、陳敬忠、李長英、余華偉單位：641001，四川省內江市第二人民醫院。

基金項目國際醫學研究基金(亞洲區)臨床微生物學專項 ，編號：CNSC-J2011-A330-ZB016；四川省衛生廳科研課題，編號：120296。

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.018

文章編號：1009-6493(2016)01A-0063-03