帕金森病睡眠障礙的治療進展

劉丹丹　滕軍放(通訊作者)

鄭州大學第一附屬醫院 神經內科　鄭州　450052

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帕金森病睡眠障礙的治療進展

劉丹丹滕軍放(通訊作者)

鄭州大學第一附屬醫院 神經內科鄭州450052

【關鍵詞】帕金森病；睡眠障礙；治療

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種中老年人常見的神經系統變性疾病，除靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢步態異常等典型運動癥狀外，睡眠障礙、感覺障礙、神經精神障礙和自主神經功能障礙等非運動癥狀也日益引起人們的重視。其中睡眠障礙的發生率高達60%～98%[1-4]，嚴重影響患者的生活質量，是導致患者喪失生活能力最常見的非運動癥狀。PD患者睡眠障礙可發生在疾病的任何階段，有時可作為首發癥狀出現，因此尋求早期干預治療措施延緩PD的進展尤為重要。帕金森病睡眠障礙的表現形式大致可分為失眠、覺醒障礙及睡眠相關的呼吸障礙、快速動眼睡眠行為障礙、睡眠相關的運動障礙。帕金森病睡眠障礙的臨床治療大致可以分為綜合干預治療和藥物治療，不同的臨床表現類型其發病機制及治療不盡相同，因此針對不同的臨床分類采取針對性治療具有重要的臨床意義，在查閱國內外相關文獻的基礎上，對帕金森病睡眠障礙的治療進行系統綜述。

1綜合干預治療

帕金森病睡眠障礙病因與多種因素有關，患者年齡、疾病本身影響、治療藥物的不良反應及社會心理因素均可導致睡眠障礙的發生。PD患者伴發睡眠障礙的危險因素包括便秘、疲勞、排尿障礙、頭暈、抑郁，且與PD伴發睡眠障礙的發病率呈正相關。綜合干預治療對藥物治療起了非常有效的輔助作用。加強綜合干預治療使患者了解到帕金森病睡眠障礙的病因和危險因素，從而改善患者的睡眠狀況，進一步提高PD患者的生活質量。

1.1環境干預良好的睡眠環境對于睡眠的改善非常重要，如適宜的室溫、濕度、光線，室內良好的隔音效果，做到通風透氣，將噪聲調整到最低。對于夜尿過多的患者應于床旁提供尿壺及便器。便利的上下床措施、軟硬適宜的床褥方便夜間運動障礙的患者。

1.2心理行為干預心理護理對PD患者的心理及康復治療作用巨大[5]。了解患者睡眠障礙程度及心理狀態，進行針對性的護理，多與其接觸、交流，建立良好的護患關系，幫助患者正確對待疾病，增強自信心及自我價值感，進行正確的心理調試，解除抑郁、焦慮等不良情緒，從而積極配合治療。良好的睡眠習慣對于帕金森病睡眠障礙的改善非常重要，積極對患者進行睡眠衛生教育，幫助其養成良好的睡眠習慣和方式。避免睡前長時間看電視、看書、聊天，同時熱水泡腳，對于入睡困難的患者有一定幫助。日間睡眠過多的患者白天應增加與他人的交流，積極參加社區活動，減少上床睡覺的時間，同時適度的體力勞動，對于夜間睡眠障礙有一定改善作用。

1.3用藥護理對于基本藥物的種類、作用及不良反應，護理人員應有一定的掌握。應嚴格按照醫囑要求的時間、劑量完成藥物治療的護理工作。護理人員應注意觀察其治療效果，如存在不良反應應及時向醫生述說。治療PD的藥物有可能會引起睡眠障礙，避免晚間及睡前服用。

1.4康復鍛煉積極進行健康教育，強調康復鍛煉的重要性。針對患者具體情況，如年齡、病情等進行全面的評估，制定個體化的康復鍛煉方案。通過康復鍛煉積極幫助患者恢復運動、語言功能，提高患者生活質量。同時積極帶領、指導患者進行康復，勞逸結合，保持適度疲勞，對于睡眠障礙的改善有一定益處。

2藥物治療

2.1失眠失眠是PD患者最常見的睡眠障礙類型，占睡眠障礙的40%～53%[6]。失眠病因很多，可能與運動障礙、膀胱高反應性致夜尿過多、肢體疼痛、夢魘、精神抑郁及抗PD藥物使用不當等有關[7-8]。失眠的治療要根據病因做針對性處理，在病因基礎上合理選擇藥物，需同時配合認知行為療法，兩者結合是治療帕金森病失眠的最佳方法[9]。

PD患者運動障礙導致的失眠應加強抗PD治療。針對失眠，可以小劑量、間斷、短期使用鎮靜催眠藥。使用鎮靜催眠藥需要格外小心，因其容易導致日間失憶、日間睡眠過多(excessive daytime sleepiness，EDS)及認知障礙等不良反應，長時間使用容易引起依賴，尤其是長效苯二氮類。苯二氮受體激動劑(唑吡坦、扎來普隆、右佐匹克隆)和褪黑素受體激動劑(阿戈美拉汀、雷美爾通)似乎是目前最安全和最有效的催眠藥物[10]。同時睡眠誘導藥物也是可用的，比如褪黑素及多慮平[11-12]。

帕金森病患者伴隨的焦慮、抑郁情緒也可引起夜間功能紊亂，加重失眠，可用低劑量具有鎮靜作用的抗抑郁藥，如米安色林和米氮平。但抗抑郁藥和抗精神藥物的使用不僅可以加重不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)、周期性腿動(periodic limb movement disorder，PLMS)，也可以惡化快速動眼睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)。調查研究建議安非他酮作為首選藥物。

研究[13]表明，中藥制劑帕寧方聯合美多芭對于夜間入睡困難、睡眠維持障礙等狀況有明顯的改善作用。PD失眠的患者可共病呼吸相關的睡眠障礙及RBD，應減少或停用引起呼吸睡眠障礙及RBD的藥物。對于因糖皮質激素、心血管藥物、支氣管擴張劑、利尿藥等藥物引起的失眠，建議睡前6～8 h服用。

2.2覺醒障礙及睡眠相關的呼吸障礙覺醒障礙包括EDS和睡眠發作(sleep attacks，SAs)。EDS即夜間清醒，白天嗜睡，夜間睡眠障礙是其主要原因。PD患者EDS發生率為62.7%。SAs指突發的不可抗拒的睡眠事件，發作特點為入睡前幾乎無任何瞌睡警示先兆，可看作EDS的一種形式[14]。治療中至關重要的是適當的睡眠衛生習慣，合理性、規律性的睡眠覺醒周期，從而盡量避免白天小睡。目前多項研究表明，長期口服多巴胺能藥物的PD患者EDS發生率增加[15]。對于使用多巴胺受體激動劑，尤其是新型的羅匹尼羅、普拉克索，PD患者睡眠發作發生幾率增高。對于由于多巴胺或多巴胺受體激動劑引起的EDS、SAs，應及時調整劑量及用法，必要時停藥。同時需要注意的是，治療中所使用的鎮靜及引起嗜睡的藥物，應減少其劑量。對于存在睡眠發作的患者，關于道路安全工作與嗜睡方面的問題應加強重視，盡量避免在無任何先兆情況下的突然入睡所帶來的交通安全隱患。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSA)是由于PD患者睡眠中咽部反復塌陷，導致吸入氣流受限，血氧水平下降，夜間反復憋醒，從而深睡眠喪失，進而引起EDS。除OSA，RLS同樣可以引起夜間睡眠障礙，致使EDS的發生。上述原因引起的EDS，首先應治療原發性睡眠障礙(OSA、RLS)，針對PD合并OSA者可給予經鼻氣壓通氣治療。

司來吉蘭和多巴胺受體激動劑聯用能減少EDS的發生率。目前采用的治療藥物中，莫達非尼為大多數人所接受，能控制EDS并能改善患者的疲勞狀態，但老年患者及心血管疾病的患者應慎用。同時研究表明，羥丁酸鈉每晚服用能改善患者日間嗜睡且耐受性良好[16]。

2.3快速動眼睡眠行為障礙RBD指發生在REM期患者肌張力遲緩狀態缺失，并出現與夢境內容相關的自發性運動行為障礙，主要表現為快速動眼睡眠期發聲異常(尖叫、咒罵等)、運動行為異常(拳打腳踢、滾落下床等)，從而導致患者及陪床家屬的外傷[17]。氯硝西泮在RBD治療中起主要作用，在低劑量(0.25～1 mg)中即能取得良好的效果，但其有成癮及EDS的風險應謹慎使用。褪黑素在治療中仍被廣泛使用，其不良反應相對較小，推薦睡前服用3～12 mg。單用褪黑素及氯硝西泮治療無效時，可以考慮兩者聯合使用。對于氯硝西泮治療無效的病人，同樣可以考慮使用褪黑素受體激動劑雷美爾通，可以改善RBD臨床癥狀[18]。病人的用藥調整也是很重要的，有些藥物可以加重快速動眼睡眠期癥狀，如三環類抗抑郁藥物。同時需要采取防止傷害的醫療安全措施，可以有效地遏制病人大幅度動作，有效限制運動，保護睡眠伴侶。

2.4睡眠相關的運動障礙睡眠相關的運動障礙包括RLS和PLMS。RLS主要發生在睡眠初始階段或試圖入睡時，是在靜息狀態下出現的下肢不舒服的感覺，或由下肢不舒服的感覺引發下肢活動的需要，隨運動的進行，癥狀可部分或完全緩解，約13.1%的中國PD出現RLS[19]。PLMS表現為睡眠過程中出現的周期性、發作性、刻板性的肢體運動，以下肢多見。研究表明，鐵缺乏和脊柱抑制功能減弱可能參與PD的RLS，因此補鐵是最基本的治療。多項研究表明，夜間增加多巴胺能藥物的劑量可以緩解上述運動障礙。藥物治療中，多巴胺受體激動劑是最有效的也是首選藥物，比如普拉克索、羅匹尼羅、羅替戈汀。多巴胺受體激動劑效果不佳時，加巴噴丁、普瑞巴林對于RLS患者相關或伴發的疼痛、沖動控制障礙、共病失眠或廣泛性焦慮有效，應根據癥狀緩慢加量[20]。對于多巴胺治療失敗的RLS的患者，也可以考慮使用苯二氮類及阿片類(如曲馬多、羥考酮等)，但可造成依賴性及加重呼吸睡眠障礙，因此作為輔助治療，需謹慎使用。

帕金森病睡眠障礙可加重患者認知障礙和運動障礙，進一步降低患者的生活質量。加強對帕金森病睡眠障礙的認識，根據不同的臨床表現類型，采取個體化的綜合干預措施及針對性藥物治療，對睡眠障礙進行調節，以提高患者的生活質量及延緩疾病的進展。

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(收稿2015-04-23修回2015-12-30)

【中圖分類號】R742.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0084-03