《溫病條辨》脈診探蘊

郭永勝，郭小云，張思超

(山東中醫藥大學，山東 濟南 250355)

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《溫病條辨》脈診探蘊

郭永勝，郭小云，張思超*

(山東中醫藥大學，山東 濟南 250355)

傳統上溫病注重舌診，相對忽略了脈診的重要性。通過探尋溫病經典著作——《溫病條辨》中對于脈診在溫病診治中的認識與運用,溯源溫病脈診，辨析溫病脈象，鑒別傷寒溫病，重視以脈測證，謹察獨部脈象，從而構建了溫病三焦辨證脈診框架，亦確立了溫病的脈證并治體系等，揭示脈診在溫病辨治中的重要的作用。提示醫者在論治溫病時，不可有“溫病憑舌不憑脈”之偏見，即溫病診治重舌亦重脈。

《溫病條辨》；吳鞠通；脈診；溫病

自葉天士闡發舌診在溫病診治中的特殊作用后，“時病重舌診,雜病重脈診”的認識始以濫觴，致使后世醫家多重舌診而輕脈診。《溫病條辨》為第一部理法方藥俱全的溫病專著，至今仍為中醫臨床的必讀經典書籍之一，其正文共238條，其中載有舌診者63條，約占26.47%；記有脈診者75條，約占31.51%，從內容成分上可以看出，吳鞠通對溫病脈診的重視。通過探尋《溫病條辨》對脈診的認識與運用，既利于總結吳鞠通的溫病證治經驗，提高臨床辨治溫病的能力，又有助于正確客觀認識脈診在溫病中的作用，以摒除對于脈診與舌診認識之偏見。

1 系統梳理溫病脈診淵源，思求經旨

涵蓋溫病脈診于內的溫病理論源于《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，發展于唐宋以來諸先賢，至葉天士持論平和，立法精細，為其中繼往開來者，故吳鞠通“歷取諸賢精妙，考之《內經》，參以心得”，從而編著《溫病條辨》。《溫病條辨》首先在“卷首原病篇”中援引《黃帝內經》論述溫病的十九條，并予以詳細剖析，其中包含大量對于溫病脈象的闡釋：指出《論疾診尺篇》中“尺膚熱盛,脈盛躁者,病溫也，其脈盛而滑者,病且出也”，為診斷溫病之法，即以脈象“辨溫病”“分明”；《熱病篇》中指出:“氣口靜人迎躁者,取之諸陽五十九刺”,因脈象指示熱病治療；《熱病篇》言:“脈尚躁盛而不得汗者,此陽脈之極也,死”與《評熱病論》“汗出而脈尚躁盛者死”，以脈象判別熱病預后等。而后在《溫病條辨》上焦篇、中焦篇與下焦篇中展開論述脈診在溫病辨病證、析病機、斷預后與立法處方中的運用。

2 條分縷析各種溫病脈象，以脈辨病

《溫病條辨》首次提出溫病大要有九種：“有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。”(上焦篇第1條，簡稱“上焦篇·一”，以下仿此)，而后對各型溫病的脈象進行系統論述。一般太陰溫病初起，包括風溫、溫熱、溫疫、冬溫，其脈象為脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大(上焦篇·三)；暑溫初起所見脈象為“但右脈洪大而數，左脈反小于右”(上焦篇·二二)；太陰伏暑初見脈象為“脈濡而數”(上焦篇·三七)；濕溫初始多見為“脈弦細而軟”(上焦篇·四三)；秋燥初起之脈為“右脈數大”(上焦篇·五四)；溫瘧“其脈如平”(上焦篇·五十)；溫毒為“諸溫夾毒,穢濁太甚”(上焦篇·一)，其脈象因所感之溫邪有別等。總之，所感之溫邪不同，各溫病之脈迥異，至于其脈象隨溫病病情傳變而變化，亦有規律可循，使脈象成為辨明溫病種類的重要依據。

3 辨別傷寒溫病脈象差異，寒溫攸分

在九種溫病中，有很多溫病類型與傷寒表現類似，并易于混淆，而脈象可有助于辨別傷寒溫病，如太陰溫病初起，“頭痛惡風寒,身熱自汗,與太陽中風無異, 此處最足以相混,于何辨之？于脈動數不緩不緊……辨之”(上焦篇·三)。《溫病條辨》詳細論述每種溫病與傷寒的脈象差異，甚至在鑒別中起著關鍵作用。如暑溫初起，可見頭痛身痛,發熱惡寒，形似傷寒者,但“脈洪大而數,甚則芤,對傷寒之脈浮緊而言也；獨見于右手者,對傷寒之左脈大而言也”(上焦篇·二二)。其他又如，太陰伏暑之頭痛惡寒,與傷寒無異，面赤煩渴,則非傷寒，然猶似傷寒陽明證,若脈濡而數,則斷斷非傷寒矣(上焦篇·三七)；濕溫之頭痛惡寒,身重疼痛,有似傷寒,而脈弦濡則非傷寒(上焦篇·四三)；秋燥之發熱惡寒，亦似傷寒，但右脈數大，為傷手太陰氣分(上焦篇·五四)等。總言之，通觀《溫病條辨》一書，傷寒溫病的脈象區分理論與表現為：寒傷營，熱傷氣，左手主下焦血分，右手主上焦氣分,故以左脈多示傷寒，右脈多指溫病。

4 重視診脈辨證察測病情，以脈識證

區分傷寒溫病、辨析溫病類型，可以對所患疾病的病情有整體的認識，而對于溫病的具體治療，需要進一步詳分溫病證型。《溫病條辨》指出辨治溫病需“先識證”“著眼處全在認證無差”，講求務須“識證之真”，并指出醫者應“善察病情”“善測病情”，方可有的放矢立法用藥。吳鞠通認為通過診察脈象不僅可以辨別溫病具體病因、判別溫病病情、預后吉兇等，亦是確定具體證候以進行論治的關鍵。如陽明溫病，出現下利譫語，若脈實或脈滑疾，治以小承氣湯下之；若脈不實，則以牛黃丸芳香開竅(中焦篇·九)，此以脈象之虛實，辨邪之在胃腸與心包絡。又如“凡逐邪者,隨其所在,就近而逐之”，若脈浮洪躁甚,為邪氣近表,當不可下,而以白虎湯退煩熱；若沉小有力,為病純在里,則非下奪不可,故主以大承氣(中焦篇·一)，此因脈象之浮沉，辨病之屬表屬里等。可以看出，吳鞠通非常重視脈診辨治溫病，也反映了脈象在辨治溫病的重要性，亦可打破對于“溫病憑舌不憑脈”或“時病重舌診,雜病重脈診”的認識偏見，即溫病診察重舌亦重視脈。

5 注重謹察脈象部位獨異，獨處藏機

基于《素問·三部九候論》中“察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病”的認識，結合張景岳對于“獨處藏奸”理論的闡釋，吳鞠通注重溫病脈象的“察獨”，論述大量某一部位脈象異常，如“兩寸獨大”“寸脈大”“但右脈洪大而數，左脈反小于右”“右脈數大”“右寸實大”“左尺牢堅”“脈左小右大”“脈右長左沉”“左脈細數，右手脈弦”等，這些獨異之處，正為反映疾病的關鍵所在——病之“機”。“象各不同，性則異也”，通過察脈象之異，以審病因、辨病位、預病勢，并指導立法施治。

6 指出溫病三焦辨證脈象，兼論氣血

《溫病條辨》在闡釋《靈樞·熱病》篇相關內容中指出“氣口靜人迎燥者者，邪機尚淺，在上焦”，“脈微小者，邪氣深入下焦血分”，以脈區分病之在上焦、下焦。綜合《溫病條辨》全文，一般而言，上焦溫病,其邪在肺衛者而脈浮數、動數，邪在肺經氣分則脈多浮洪、或洪大而數、或洪大有力，熱入心營則脈現虛象；中焦溫病,其胃熱熾盛則脈多浮洪躁甚，腸道熱結則脈沉數有力或沉實，濕溫病則脈來濡數或濡緩；下焦溫病,其真陰虧損者則脈虛大或結代，虛風內動則脈細而勁、或細促、或虛數。在論述溫病三焦辨證脈象時，吳鞠通亦以脈象辨別病之屬于氣分、血分，認為“右手主上焦氣分”“左手主下焦血分”，將三焦辨證與衛氣營血辨證綜合運用。

7 確立溫病脈證并治體系，演其所知

《溫病條辨》仿《傷寒論》作法，以條文形式論治溫病。雖未有《傷寒論》中“辨××病脈證并治”的標示，但通貫全文，可以發現，吳鞠通重視脈證合參，因脈辨病，以脈辨證甚或憑脈論治，據脈立方以及辨脈預后等[1]。綜合吳鞠通對于脈診的論述占有《溫病條辨》的相當比重，以及闡釋彰顯脈診在系統論述溫病診治理法方藥的重要性，可以得出《溫病條辨》奠定了溫病的脈證論治體系，正如吳鞠通自稱可“羽翼傷寒”。

綜上所述，《溫病條辨》中蘊含脈診內容非常豐富，文中論及僅是對其主要方面的簡要概述，旨在揭示吳鞠通無論是在理論闡釋，還是臨床實踐，無不重視脈診在辨治溫病中運用。對于葉天士先生在《溫熱論》中獨重舌診，蓋因《溫熱論》乃葉氏講授，其弟子隨筆錄記，故獨載他人之所未發。因此，醫者在學習與運用溫病舌診時，亦要重視脈診在臨床辨治溫病中的重要作用。

[1] 安洪澤.從承氣類方的臨床應用看吳鞠通對《傷寒論》的發展[J].中醫藥學報，2010，38(4)：114-115.

國家自然科學基金項目(No.81173183)

郭永勝(1988-)，男，山東中醫藥大學2015級博士研究生，主要從事溫病治法研究工作。

張思超*(1963-)，男，教授，博士研究生導師，主要從事溫病治法研究工作。

2016-01-27

R22

A

1002-2406(2016)05-0102-02

修回日期：2016-02-10