經關節鏡克氏針固定治療兒童脛骨髁間嵴骨折

蘭宇斌

【摘要】 目的 探索經關節鏡克氏針固定治療兒童脛骨髁間嵴骨折的療效。方法 16例兒童脛骨髁間嵴骨折患兒， 采用關節鏡下用克氏針固定治療， 術后佩戴卡盤支具， 早期適當功能鍛煉。結果 術后X線片顯示所有骨折復位滿意， 16 例均獲隨訪， 隨訪時間2～15個月， 平均隨訪8個月。所有患兒膝關節活動度正常， 未見明顯創傷性關節炎。結論 關節鏡下克氏針固定治療兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折， 具有損傷小、恢復快、可以避免損傷骨骺等優點， 是治療兒童脛骨髁間嵴撕脫骨折的一種可靠方法。

【關鍵詞】 關節鏡；克氏針 ；兒童脛骨髁間嵴；骨折；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.028

脛骨髁間嵴骨折是一種關節內骨折， 脛骨髁間嵴發生骨折后常會導致前十字韌帶（ACL） 起點的位置發生變化， 必然導致 ACL的張力出現了松弛， 進一步發展則會引起膝關節創傷性關節炎或者半月板的損傷等各種并發癥， 因此， 有關脛骨髁間嵴骨折治療的研究越來越受到人們的關注。傳統的治療方法多采用切開復位內固定術， 損傷大， 常遺留功能活動受限等并發癥。隨著關節鏡技術的不斷發展， 對兒童脛骨髁間嵴骨折逐漸采用經關節鏡手術治療。2005年7月～2012年6月， 本科在關節鏡下治療此類骨折16例， 取得良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年7月～2012年6月收治的脛骨髁間嵴骨折患兒16例， 年齡7～15歲， 平均年齡11.7歲， 男10 例， 女6例。骨折波及骺板的6例， 均為急性損傷， 受傷至住院時間2～12 d， 平均時間7 d。按照Meyers-Mckeever分類法：Ⅱ度10例， Ⅲ度4例， Ⅳ度2例， 合并內側副韌帶損傷3例， 內側半月板損傷7例， 外側半月板損傷3例。所有患兒均行X線、MRI檢查。

1. 2 手術方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下， 患側縛氣囊止血帶， 先按順序行關節鏡探查， 清理淤血， 同時處理半月板損傷， 然后清理骨折面的血腫及卡壓的軟組織， 確定骨折情況， 用探鉤將骨折塊復位， 然后在脛骨結節內側做1 cm切口， 用前交叉韌帶脛骨定位器準確定位， 用2枚2 mm克氏針穿過定位器， 折彎后固定骨折塊， 并牽拉克氏針以加壓骨折塊， 之后退出定位器， 克氏針尾端折彎并固定皮下。確認復位滿意后， 活動膝關節， 觀察骨折塊固定是否牢固。術后屈曲30°位石膏托或鉸鏈支具固定4～6周， 早期行膝關節功能鍛煉。

1. 3 術后處理 術后應用抗生素1 d， 術后囑患兒每日行股四頭肌等長舒縮、等張收縮活動等功能鍛煉， 預防股四頭肌萎縮。石膏固定4～6周即拔出克氏針， 拆除石膏托開始患肢功能鍛煉， 逐漸扶拐部分負重行走， 8～10周可負重行走。

1. 4 療效評定標準 Lysholm膝關節功能評分總分為100 分， 優秀：95～100分， 良好：84～94分， 差：<84分。

2 結果

所有患兒均獲隨訪， 隨訪時間2～15個月， 平均隨訪8個月。拍片復查骨折復位良好， 均達骨性愈合， 愈合時間3～6個月， 平均愈合時間4個月。無傷口感染、骨折不愈合及膝關節僵硬、不穩、活動受限等并發癥發生。術后Lachman試驗、抽屜試驗均陰性， 膝關節活動度達正常。隨訪期間未發現患兒出現發育畸形。Lyshoml膝關節評分標準， 術前42～53分， 術后86～100 分， 平均提高58分。

3 討論

脛骨髁間嵴為膝關節前交叉韌帶附著處， 此骨折多為外力致過度伸膝， 使得前交叉韌帶過力收縮， 牽拉脛骨髁間嵴， 致髁間嵴撕脫骨折， 此類骨折是膝關節內的一種特殊骨折， 其損傷機制常因為膝關節在屈曲位脛骨內旋， 外力使股骨遠端后移或脛骨近端前移， 膝關節處于屈曲位時， 外力撞擊前方可使膝關節向后移位， 致后交叉韌帶撕脫性骨折[1]。兒童處于發育期， 骨骺未閉， 當受到暴力時， 容易發生ACL 脛骨髁間嵴撕脫而不是韌帶斷裂[2]， 若治療不當極易對膝關節功能造成不良影響， 如關節不穩、伸膝受限等[3]。脛骨髁間嵴撕脫骨折治療較困難。傳統治療多采取伸直位石膏固定， 易發生膝關節僵直等并發癥， 切開復位內固定， 由于切口大， 對關節正常組織破壞大， 破壞髕上囊、內側支持帶等結構， 術后傷口瘢痕及局部組織粘連， 影響功能恢復， 功能鍛煉痛苦， 恢復時間長， 且容易導致感染、骨折畸形愈合、關節僵硬等并發癥。

Mclennan[4] 在1982年首次應用關節鏡技術來治療關節內骨折， 脛骨髁間嵴骨折逐漸采取關節鏡下手術， 目前已廣泛應用于臨床。作者采用關節鏡下用前交叉韌帶脛骨定位器定位， 克氏針閉合固定可達滿意對位， 而且避免損傷脛骨骨骺， 結合石膏固定或鉸鏈支具固定， 可早期行膝關節屈伸功能鍛煉， 2枚克氏針穿入即能固定骨折塊， 防止骨折塊旋轉移位。避免了關節內組織的損傷和粘連， 符合外科的微創理念及發展方向， 且手術花費少， 可以在部分基層醫療單位開展實施。

兒童脛骨髁間嵴骨折該手術方法操作簡單， 可靠， 避免損傷患兒骨骺， 術后恢復較快， 能早期行功能鍛煉， 經關節鏡閉合復位克氏針固定創傷小， 對關節內周圍組織干擾小， 術后功能恢復快， 術后并發癥較少， 傳統的手術方法經常容易忽視膝關節其他組織損傷， 比如半月板撕裂、前交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷及關節內軟骨碎塊殘留關節腔內， 如不能及時清理， 容易損傷關節面軟骨， 加快膝關節退變， 亦可造成副損傷， 采用關節鏡治療可以及時發現并處理， 這對于恢復膝關節的正常功能十分重要[5， 6]。

總之， 采用關節鏡下閉合復位克氏針固定治療兒童脛骨髁間嵴骨折， 創傷較小， 手術技術操作簡單、易學， 療效可靠， 術后二次手術簡單， 住院時間短， 亦可在基層醫療單位開展， 而且可以早期活動， 有利于患肢功能早期恢復， 術后并發癥極少見， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 盛博， 張曉磊， 沈俊華. 膝關節鏡下經脛骨結節內固定治療髁間嵴骨折.中國傷殘醫學， 2014， 22（9）：101-102.

[2] 張春禮， 徐虎， 范宏斌， 等. 半月板縫合針引導鋼絲關節鏡下內固定治療前交叉韌帶脛骨嵴撕脫骨折. 中國微創外科雜志， 2007， 7（7）：630-634.

[3] Eggers AK， Becker C， Weimann A， et al. Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures. Am J Sports Med， 2007， 35（3）：404-410.

[4] McLennan JG. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br， 1982， 64（4）：477-480.

[5] Yang SW， Lu YC， Teng HP， et al. Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures in adults. Arch Orthop Trauma Surg， 2005， 125（4）：272-276.

[6] 郭劍， 李方祥， 韓明遠， 等. 關節鏡下ExtremiFix 空心雙頭加壓螺釘治療成人脛骨隆突骨折. 中國微創外科雜志， 2013， 13（5）：444-446.

[收稿日期：2015-09-06]