急性腦卒中護理質量指標新進展

吳麗麗，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州　310003)

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急性腦卒中護理質量指標新進展

吳麗麗，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

關鍵詞：腦卒中；護理質量；評價指標

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.010

腦卒中是指腦血管疾病的患者因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂而造成急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。我國第三次國民死因調查結果表明，腦卒中已經升為中國第一位死因，腦卒中除了高致死率外，還具有高致殘率和高復發率的特點，嚴重威脅國民生命安全和生活質量[2]。有研究[3]指出，醫院提供的護理質量會改善腦卒中患者的愈后，腦卒中護士評估指南也推薦用質量指標來評估腦卒中的護理質量。近年來，隨著單病種臨床路徑和延續性護理服務的不斷發展，特異性、敏感性的專科護理質量指標的完善迫在眉睫[4]。國內外諸多研究也致力于完善腦卒中的護理質量指標，使其能夠充分發揮在腦卒中質量管理中的監督和指導作用，為護理質量的持續改進提供依據。腦卒中的護理質量指標作為測量各個醫院的質量在歐洲已經建立，但目前在腦卒中護理質量指標的內容與收集方法上還沒有達成共識[5]。本文回顧國內外腦卒中護理質量指標的研究進展，將綜述呈現如下。

1國內外腦卒中護理質量指標的發展現狀

目前國內尚未查詢到有關腦卒中完整的護理質量指標的相關文獻，查閱大量的國外文獻發現，腦卒中護理質量指標是定期反饋并提高醫院護理質量的工具，不同的國家運用其特定的指標來改善腦卒中護理質量并比較醫院的性能。這其中包括一些相似的指標，如一些患者出院時應用抗凝藥、血壓管理、血糖管理；也包括一些通用的指標，如壓瘡發生率、跌倒墜床發生率、疼痛、日常生活活動能力評估率等指標。大多數的研究還包括腦卒中單元或多學科小組合作的護理相關指標以及腦卒中健康教育和組織纖溶酶原激活物管理等指標，但關于測量腦卒中的護理質量指標方面并未產生共識。

2當前腦卒中護理質量指標關注點

2.1治療與護理評價指標在過去的15～20年，質量評價指標已被廣泛應用于腦卒中的質量管理中。通過PubMend/Cochrane等數據庫和萬維網等檢索到當前有8個國家(美國、荷蘭、德國、加拿大、中國、阿根廷、英國、巴西)對腦卒中護理質量指標的使用情況進行了研究。比較分析這些國家的相關研究，發現這些相關的研究都將主要爭論的關注點集中在溶栓時間窗、吞咽功能篩查評估、吸入性肺炎發生率、深靜脈血栓預防措施落實率、情緒評估率、病死率等方面。

2.1.1溶栓時間窗Palmer等[6]研究顯示，靜脈注射重組組織纖溶酶原激活物(tissue Plasminogen Activator,tPA)應用率作為急性腦卒中質量管理指標，其管理時間與患者預后有很大的相關性。然而對于溶栓的時間窗尚存在爭議，護士在整個過程中承擔的角色也有待研究。Poisson等[7]研究認為，患者90 min內接受靜脈注射tPA比90～180 min對預后更有好處。最近有證據證明[8]，3～4.5 h時間窗內的治療對于90 d內的預后有更好的結果。有文獻[9]指出，2 h內患者出現腦卒中癥狀時應在3 h的時間窗予以溶栓治療。但是，基于時間的指標在臨床上是很難實施的。4.5 h的時間窗靜脈注射tPA的管理不是全球都接受的，更何況是3 h。研究[10]還顯示，過度強調在過短的時間內給予tPA治療可能會導致tPA使用不當，而且完成MRI成像也很難保證在特定的時間窗內進行。并且由于醫院位置及許多社區和資源缺乏(如24 h的CT掃描、經驗的缺失及無腦卒中專家)，條件的限制使某些醫院無法實現在3 h內提供tPA治療，因此關于tPA治療的具體時間窗應綜合考慮個體化，輔助檢查及時性及客觀條件。有研究[8]指出，保證患者入急診室到靜脈注射tPA的時間合格率，對急性腦卒中患者溶栓指征一旦確定，進行早期溶栓，可減少3個月的病死率和降低殘疾的風險。所以醫院在tPA治療管理中,護士能做的是當患者緊急入院時，第一時間對患者進行評估，在決策過程中與醫生及其他團隊成員溝通，快速建立靜脈通路，一旦確定溶栓，護士將扮演重要角色，對即將溶栓患者進行評估、干預篩查和實施相關策略。所以對急性腦卒中患者要進行緊急評估，對符合tPA治療條件的患者要有快速的流程。

2.1.2吞咽功能篩查評估有研究[11]指出，抗血小板凝集藥物是治療缺血性腦卒中至關重要的藥物，首選口服給藥；研究同時指出，延遲喂養不利于腦卒中患者的長期結果和康復，因此盡早進行吞咽功能評估對腦卒中患者至關重要，尤其是在首次給予口服藥、流質食物前。腦卒中后患者51%存在吞咽功能障礙[12]。加拿大Lindsay等[13]通過運用德爾菲法，選取14位多學科的專家顧問，從有效性、可行性、相關性、改進可能性、改善影響性和整體效用6個標準進行評價，開發了一組核心指標，其中吞咽功能是一項重要指標。另也有研究[3]認為，吞咽功能篩查作為腦卒中患者護理質量指標之一，需要在進食任何食物、液體或藥物之前進行簡單的床邊測試，應作為與護士直接相關的性能指標。Considine等[14]研究中也有提及吞咽功能的篩查，應做為質量指標進行檢測。

2.1.3吸入性肺炎發生率英國、加拿大、丹麥、荷蘭四個國家研究[5,15-17]認為，肺炎發生率應作為急性腦卒中質量指標進行監測。腦卒中患者球麻痹是引起誤吸導致吸入性肺炎的主要原因，有文獻[18]指出，腦卒中患者合并吸入性肺炎的死亡率高達40%～50%。又有研究顯示吞咽困難和肺炎發生率有明顯的相關性[19]，但哪一種吞咽功能評估的方法在敏感性、特異性及預防肺炎有效性方面仍存在爭議。另外Green等[3]研究發現，護理的換班與肺炎的發生率呈正相關，換班的頻率越高，肺炎的發生率越高。因此，應該對吸入性肺炎的發生率進行監測，同時選擇合適的吞咽評估方法及采用連續性的護理排班方法來減少腦卒中患者的肺炎發生率。

2.1.4深靜脈血栓預防措施落實率靜脈造影術篩選時,34%腦卒中患者深靜脈血栓形成,其中1%腦卒中患者肺栓塞，占腦卒中后死亡人數的10%[20]。Hsieh等[21]研究顯示，亞洲人群中腦卒中患者只有0.2%發生深靜脈血栓，所以未將深靜脈血栓的預防作為質量指標。但值得注意的是，最近日本和新加坡超聲檢查發現腦卒中患者中深靜脈血栓形成的高發病率大多無癥狀[22]，因此，應將深靜脈血栓作為性能指標。在我國由于腦卒中患者深靜脈血栓形成很少出現臨床癥狀，所以往往容易忽略，今后也將探索腦卒中患者無癥狀深靜脈血栓形成作為性能指標的價值。

2.1.5情緒評估率腦卒中一般發病急驟，恢復緩慢，易留下不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的心身健康，其中最常見的心理變化是抑郁和焦慮。腦卒中患者的情緒評估作為心理狀態的篩查尤其需要關注，可選用抑郁和焦慮量表進行初步篩查，及早發現腦卒中患者的不良情緒，匯報醫生予進一步處理。對患者進行情緒評估、及時心理干預有利于腦卒中患者的運動功能、認知功能和日常生活能力的恢復，提高患者的生活質量。

2.1.6病死率有研究[23]指出病死率應作為衡量腦卒中護理質量的評價指標之一，但整體腦卒中的病死率很難反映醫院的護理質量，并指出不應該太關注于死亡率的高低，在一定程度上腦卒中患者病死率措施的有效性作為衡量腦卒中護理質量的指標更有意義。另外關于病死率的時間窗也存在爭議，大部分研究認為30 d內的病死率作為質量指標。Palmer等[24]的研究認為7 d病死率更能反映腦卒中護理質量。

2.2康復評價指標有研究認為腦卒中的護理質量監控不僅表現在急性治療護理上，也體現在后期的康復中[25]。在歐洲和美國腦卒中質量指標已建立，但很少涉及腦卒中的康復指標[26-27]。有證據顯示腦卒中的康復指標可以減少腦卒中后的病死率和致殘率。因此腦卒中康復指標也是應該考慮在內的。

3結語

腦卒中質量指標的建立在腦卒中質量管理中有很重要的監督和指導作用，主要涉及治療、護理評價指標及康復評價指標。國內對腦卒中護理質量指標的監測缺乏系統性,國外大多數國家關注腦卒中結構、過程、結果指標的監測，但對于具體指標說法不一。鑒于國內外的這種現狀，國內護理研究者需要通過循證的方法找出一組適合我國國情的腦卒中護理質量敏感性指標來指導臨床護理實踐，提高護理質量。

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作者簡介：吳麗麗(1981-)，女，本科，研究生在讀，主管護師，現工作單位溫嶺市第一人民醫院.

收稿日期：2015-12-09

通信作者:黃麗華,浙江大學醫學院附屬第一醫院

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0434-03

浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：2015DTA007