藥品價格形成機制及其治理

羅成翼 劉晏余

摘要：藥品價格改革一直是我國醫改重要組成部分。破除“以藥養醫”業已成為公立醫院乃至整個醫藥衛生體制改革的重頭戲。藥價虛高是藥價認識錯誤、生產成本虛高、醫院藥品加成政策倒逼等導致的。適度擴大政府對處方藥品的定價范圍、嚴格藥品成本審核、實現“醫藥分家”以及進一步健全相關的法律法規等，是理順藥品價格形成機制的必由之路。

關鍵詞：藥品價格 成本虛高 加成政策 治理

2009年新醫改開啟以來，新醫改設計的政府投入目標超額完成了。中央政府和各級政府6年來總共投入的經費達到了4萬億元，單單2014年政府投入超過1萬億元。但是預期效果性指標并未達成，看病貴問題有增無減，人均住院費用和次均門診費用不降反升。《衛生和計劃生育統計年鑒2014》顯示，2013年，門診人均醫療費用為186元，其中藥費92.4元，住院人均醫療費為7027元，藥費2939.7元。

藥品費用是醫療價格大板塊，藥品價格改革一直是醫改重要組成部分，2009年，國家發改委等部門聯合下發了《關于印發改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見的通知》（發改價格〔2009〕2844號），但是，改革效果遠不及預期。2013年，門診人次費用中，藥品費用占比49.7%，人均住院費用占比41.8%。醫改之前的2008年全國衛生總費用1.2萬億元，公立醫院藥品費用約2314億元；藥品制造業總資產約6000億元；藥品流通行業銷售總額約4700億元。醫改之后的2013年，全國衛生總費用3.2萬億元，公立醫院藥品費用約5501億元；醫藥制造業總資產約1.85萬億元；藥品流通行業銷售總額1.3萬億元。藥品價格高，催生了藥品產業的“繁榮”，也催高了醫療服務價格。藥品價格形成機制不順，又是藥品價格居高不下的重要誘因。

前不久，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部、工業和信息化部、財政部、商務部、食品藥品監管總局頒布的《推進藥品價格改革的意見》（發改價格[2015]904號）指出，“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。”藥品價格主要由政府定價轉向主要由市場定價之際，總結現階段我國藥品價格形成中的問題，剖析其原因，理順藥品價格形成機制，顯得尤為迫切。

一、價格及藥品價格形成

馬克思的勞動價值理論告訴我們，商品的價格是價值的貨幣表現并圍繞價值上下波動。從單個廠商看，商品價值不變資本（包括固定資本和流動資本）、可變資本及剩余價值之和，用公式表示為：商品價值=c+v+m，在市場競爭社會里，c+v會轉化為成本價格（k），m會轉化為利潤（p），于是，商品價值=k+p，競爭中形成的利潤必將轉化為平均利潤，這樣，商品價值就轉化為商品的生產價格（成本價格+平均利潤），商品的市場價格則圍繞生產價格上下波動。

在計劃經濟條件下，我國商品（包括藥品）由政府定價，基本方法是，在核算企業生產成本基礎上，加價15%，形成出廠價，再加15%形成批發價，最后加15%形成零售價。這里不需要考量供求關系、企業經營策略等因素。

近二十年來，我國對藥品價格費用的定價上采用的是政府指導價和市場定價相結合的方式。政府規定醫院在進價基礎上有±15%的調控空間。在這種類型的藥品價格形成機制規定下及政府對醫院存在一個長期投入不足的情況等共同作用下，醫院為了維持自身的持續且有效的運轉，只能通過提高藥品銷售以及降低部分醫療服務價格來彌補自身經營經費不足，最終形成醫療行業中醫療服務收費和藥品價格倒置的現象，即我們通常所說的“以藥養醫”機制。而此時的藥品價格事實上不僅承載了藥品本身價格，還包含了補償醫療服務費用過低的重擔。

現今的藥價形成可分兩大類：一類是國家發改委及其領導下的各省物價管理部門根據相應政策法規進行審批，核定藥品價格。制度規定藥品分為兩大類，分別為醫保類藥品和非醫保類藥品，非醫保類藥品由藥品生產企業自行定價。而醫保類藥品又劃分為甲、乙兩類，實行不同的價格管理，其中甲類由國家發改委統一定價和調價，全國執行同一價格；乙類由各地物價管理部門分別定價，在生產企業自行定價的基礎上有±15%的調控，各地分別執行各地的價格。另二類是以招投標、掛網采購為主的藥品價格形成機制。

由于醫藥市場的信息不對稱，藥品市場中種類繁多、中西類別藥物混雜，加之藥品流通渠道過長，藥品成本構成過于復雜，只是政府管理部門無法真正掌握藥品的真實成本，最終定價出現不合理現象。并且目前的藥品市場上出現了“高價藥驅逐低價藥”的現象。緣于我國“以藥養醫”的制度性設計以及醫藥市場中的雙重代理關系的存在，并且藥品市場上最終的消費者是患者，因此藥品在進入醫院后決定藥品能否進入患者手中最終消費的選擇標準實質上是能否給醫院和醫護人員帶來最大利潤的藥品，在進價±15%的調控幅度既定的情況下，自然而然導致進價越高的藥品銷售量越好。

二、現階段我國藥品價格存在問題及原因分析

1.藥品出廠定價審核批準不規范。各級藥品價格審批部門受專業知識限制，且藥品種類繁多，關于藥品實際生產成本的透明度極低，唯一存在的區分點就是出廠價格，而藥品企業出于自身利益考慮會虛報藥物的組成組分，抬高藥材價格，虛增成本，導致政府在這種信息不對稱的情況下制定的價格偏高。

2.藥品集中招標增加藥品價格額外成本。藥品集中招標采購，本意為要降低不合理的藥品價格。但事實卻使藥品在流通過程中增添了一個環節，比如招標中介機構依靠出售招標文件、亂收專家評審費、中標服務費、藥品質量檢驗費、場租費等方式，這必然會促使藥品成本大幅度提升，于是企業將這部分成本費用“轉嫁”到藥價中，使藥品在招標前就已經“價格上漲”，從中可得知，藥品價格在招標采購中就產生了新的價格虛高，促使醫療機構中標藥品價格居高不下，遠高于批發價格數倍乃至數十倍。

3.新藥審批把關不嚴格。政府為應對藥品價格居高不下的現況出臺了一些相應政策，而藥品生產企業為有效應對和規避一些法規，就通過改變劑型、規格、包裝或添加無關緊要成分，在原有的價格基礎上提高價格水平，價格往往是同類品種老藥的數倍，乃至數十倍。由于新藥審批制度尚不夠完善，許多藥品生產企業為贏取高額利潤，紛紛開始仿制藥品，最終導致藥品價格的持續上漲，加重消費者負擔。

4.醫藥市場競爭機制扭曲。我國藥品制造企業有幾千家，藥品批發商有上萬家，在激烈的市場競爭下，生產企業會不惜采取不正當手段推銷藥品，藥品批發商競相向醫療機構以高額回扣、折扣為主要推銷手段推銷藥品，藥品市場的競爭因此演化為價格折扣的激戰。為了促銷藥品，促銷人員深入醫院與醫護人員之間直接聯系，以回扣作為誘惑，鼓勵醫生使用和推銷自身企業的產品。醫護人員的回扣無疑會加入藥品價格之中，導致消費者手里的藥品價格始終無法下降。

5.藥品加成政策倒逼藥品趨高定價。由于政府財政支持力度有限，對醫院投入過少，政府補助金占綜合醫院總收入不到10%，甚至打白條。為彌補醫院財政補助的不足，政府實行了藥品加成政策，允許醫院通過銷售藥品而獲得差價收入（15%），以補償醫院在運行經營上的資金不足，維持醫院的正常運轉和發展。對于醫院而言，加成的比例盡管相同，但不同價格加成后醫院贏利額不同，進價越高，醫院贏利越多。進高價藥成了醫院自然選擇。藥價高也給處方醫生提供了利潤空間，激發了醫生開大處方。當高價藥行銷醫院時，廠商不得不調整定價策略，選擇虛高定價。在藥價虛高面前，廠商、醫院、醫生形成了利益集團。為了鞏固集團利益，廠商又采取差別供貨辦法，醫院銷售的藥品零售藥店不供貨，以致政府種種降低藥價的努力都無功而返。

三、理順藥品價格機制的建議

1.進一步健全相關的法律法規。短期降低藥價不是目標，這只是暫時減輕群眾醫藥費用負擔的手段，不是治本良方。國家必須建立一個長效機制，設立一個對政府直接負責的藥品價格監管部門，并賦予其行使一定法律法規的權利，才可在一定程度上對藥品價格虛高的現狀起著約束的力量。在我國藥品價格管理體制改革過程中，通過不斷完善已有的法律法規，并盡快制定新的具有針對性的法律法規，通過法律法規的力量來實現對藥品價格的管理。包括制定完善的專門性的藥品價格定價法規，作用于我國各類藥品的定價原則、作價方法、監督機制及處罰條例等方面，借此約束我國醫藥企業在各環節上的定價行為，以有效防止廠家的投機取巧行為，避免市場的混亂，有效抑制藥品市場中的無序競爭，又可增加消費者對藥品的知情權、信任感以及對藥品價格的正確認知。

2.適度擴大政府對處方藥品的定價范圍。我國市場上流通的藥品約有16000種，除列入醫保目錄的實行政府定價外，其他都實行市場調節價，其中政府定價的才2400種左右，占市場流通份額的60%，然而其中屬于處方藥的才1600多種（約占15%），大量的處方藥游離于政府定價管理范圍之外，由市場自行調節價格。這種由市場調節定價的藥品替代性又十分強，造成一種藥品多個名稱、若干個價格的現象。應適度擴大政府定價的覆蓋面，將所有處方藥列入政府定價范圍內。通過政府定價的嚴格管制控制藥品價格的不合理上漲。

3.嚴格藥品成本審核。嚴把藥品初審關，協調好各方利益關系，使各級價格部門既要對藥企生產企業負責，又要對廣大消費者負責。嚴格藥品成本審核，合理制定出廠價格，壓縮價格空間，從根源上控制藥品價格虛高問題的產生。

4.實現“醫藥分家”破除以藥養醫。長期以來，由于政府財政支持力量有限，醫院診療費用過低，允許醫院通過銷售藥品獲取差價增加收入，實質上是靠藥品的高額利潤拉動醫院的經濟效益并且補償運行經營成本。“以藥養醫”的模式導致醫院和醫生的利益驅動，醫生開大處方、醫院賣高價藥品等。打破這種以藥養醫的機制，第一步是中央財政必須擴大對醫療機構的投入，特別是要加大對中小型縣、區、鄉二級醫療機構的投入。第二步是公立醫療機構實行藥品零差率銷售，提高醫療勞務收費標準，改變醫院收入結構。第三步是積極推動醫院藥房托管或社會化經營，實現藥品同城同價。

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