試論中醫問診的臨床意義

李　明　李時明

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試論中醫問診的臨床意義

李明1李時明2

1. 四川省綿陽市中醫醫院風濕病科(綿陽 621000)；2. 四川省綿陽市中醫醫院門診部(綿陽 621000)

摘要：目的淺析中醫問診的臨床意義，為有效促進中醫臨床診療提供思路。方法重溫中醫問診的有關文獻，結合臨床實踐，探討中醫問診的臨床意義。結果中醫問診是中醫四診之一，是臨床醫師獲取患者臨床資料的重要手段和方法。現代的中醫問診具備診斷和治療的雙重作用。結論中醫診斷是臨床診斷的重要一環，應準確把握其特點和掌握其技巧。

關鍵詞：中醫；問診；臨床意義

望、聞、問、切四診是中醫診斷疾病的基本方法，也是中醫辨證的依據，而問診又是臨床辨證的基礎和關鍵環節。問診的地位和意義在四診中居于首位[1]。但在中醫臨床實踐中，存在部分醫師或患者忽視問診的現象。這種現象不利于中醫診斷學的全面發展和臨床診療水平的提高，應該引起中醫工作者的重視，茲將中醫問診的臨床意義淺析如下。

1　中醫問診的臨床意義

中醫問診是醫師通過對病人或陪診者進行有目的的詢問，以了解病情的一種診察方法，歷來為眾多醫家所重視[2]。問診的重要性，前賢多有論述。《素問·三部九侯論》曰：“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈”，強調脈診與問診相結合。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“問其病，知其處，命曰工”，指出通過問診而能知病之所在者，乃業醫之良工。《難經》云：“問而知之謂之工”。孫思邈在《備急千金要方·論治病略例第三》中說：“問而知之，別病深淺，名曰巧醫”，同時又提出“未診先問，最為有準”。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中指出問診：“乃診治之要領，臨證之首務”，并將問診內容歸納概括為“十問歌”。這些精辟的論述至今對臨床工作都具有重要的指導意義。

隨著醫學科學的不斷發展，傳統的生物—醫學模式已轉變為當今的生物—心理—社會醫學模式，中醫問診也被賦予了新的意義。不良的社會—心理—精神刺激是現代社會日益受到重視的致病因素[3]。對心理因素的診察，是中醫問診的一個重要內容。《素問·五臟別論》中明確指出，臨證時首先要問病人的“志”和“意”，因情施治、必無所漏。《醫宗必讀·不失人情論》中指出，要通過問診了解病人之情、旁人之情和醫人之情。中醫問診不僅在全面系統了解病情、獲取病人資料中占重要作用，還具有健康教育與咨詢、心理治療的作用[4]。中醫問診不僅是醫生向患者了解病情的診查方法，更是醫生與患者互動交流的平臺。中醫問診的過程體現了生物—心理—社會醫學模式，對當前醫學模式轉變和醫患關系改善有重要的參考意義[5]。

2　病案舉例

某女，45歲，教師。因“反復咳嗽兩年，加重一月”就診，曾多處就醫，排除肺部感染、肺癌、慢性咽喉炎、慢性胃炎等疾病；遍尋中西藥物治療，效果欠佳。患者訴咳嗽以夜間尤甚，咯白色黏痰，伴咽癢、胸脅隱痛、口苦，飲食、睡眠可，大小便無明顯異常。舌淡紅、苔薄黃，脈弦數。根據其癥狀、體征結合舌脈，筆者分析其病因病機為少陽經氣不利，肝氣犯肺、肺失宣肅所致。以和解少陽，清肝平肝、化痰止咳為治，方以小柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，紫草15 g，地膚子15 g，蟬蛻10 g，青黛10 g，珍珠母30 g，桔梗15 g，陳皮15 g，枇杷葉15 g，炙甘草6 g。二診時患者訴咳嗽等癥狀稍有緩解，遂于前方去桔梗、枇杷葉，加南沙參30 g，訶子10 g以益氣養陰、斂肺止咳。三診時患者訴咳嗽無明顯緩解。遂仔細詢問其既往病史及伴隨癥狀，患者訴有多年“慢性鼻竇炎”病史，常自覺鼻內分泌物后流、咽喉異物感、鼻癢、鼻塞。經過詳細的問診，結合患者的癥狀，筆者分析患者的咳嗽系鼻后滴漏綜合癥導致。以清熱解毒、理氣活血、化痰止咳為治，方以仙方活命飲加減：金銀花30 g，防風10 g，白芷10 g，當歸15 g，陳皮15 g，赤芍15 g，浙貝母15 g，天花粉15 g，皂角刺8 g，冬瓜子30 g，桔梗15 g，甘草5 g。患者連服三劑后，咳嗽等癥狀消失。四診時去冬瓜子，加生黃芪40 g，以補氣固表，鞏固療效。

按：對于久治療效欠佳的病人，臨床中醫師應注意一定要仔細詢問其既往病史、診治用藥的經過及用藥前后身體的反應等情況，而不是將目光與精力放在望診、切診等其他診法或輔助檢查等方面。《醫宗金鑒·四診心法要訣》指出“望色只可以知病之處，非問不足以測病之情也”，說明問診較之望診等其他診法，有其自身的診斷價值[6]。

3　小結

《素問·征四失論》指出醫生治病的四失之中有兩失是忽視問診導致。《醫門法律·問病論》云：“反治病不問病人所便，不得其情，草草診過，用藥無據，多所傷殘，醫之所過也……若不細問，而急遽妄投，寧不傷人乎？”疾病的發生、發展、治療經過及病人自覺癥狀等情況，是診斷疾病的重要依據，這些情況只有通過問診才能獲得[7]。忽視中醫問診，是造成漏診誤診、治療效果不滿意以及醫患關系緊張的原因之一。

總的說來，中醫問診是醫者了解患者所患疾病的重要過程之一，也是每個臨床醫師必須掌握的技能。中醫問診的核心是“問”，即“問什么”和“怎樣問”[8]。在診療過程中，臨床醫師只有悉心揣摩、把握好問診的內容、方法、技巧和原則，才能更準確、深入地了解病情，切忌忽視問診。中醫問診是臨床診斷的重要一環，臨床中醫只有充分發揚中醫問診的特色，掌握問診的主動性，靈活施展問診的技巧，才能為中醫辨證提供豐富而準確的資料，從而提高醫療診治水平。

參考文獻

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[3]李明,徐榮明.問診的理論依據和臨床應用[J].中醫藥學刊，2003,21(10)：1772-1773.

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[5]陳玥舟,朱建平.中醫問診的生物心理社會醫學模式[J].醫學與哲學，2013,34(5)：77-79.

[6]劉國萍，王憶勤.中醫問診理論的源流及發展[J].上海中醫藥大學學報，2008,22(3)：21-23.

[7]李明,徐嶸明.芻議中醫問診的意義和臨床應用[J].廣州中醫藥大學學報，2003,20(1)：25-27.

[8]符曉華.增強醫學生問診技能的對策研究[J].中國醫師雜志，1999,1(7)：57-58.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.010

文章編號：1003-8914(2016)-11-1536-02

收稿日期：(本文校對：肖利華2015-06-29)

Discussion on the Clinical Significance of TCM Inquiry

LI Ming1LI Shiming2

(1.Department of the Rheumatism, Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Mianyang 621000, China;2.Out-patient Department, Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Mianyang 621000, China)

Abstract：ObjectiveTo briefly analyze the clinical significance of TCM inquiry and provide ideas for the effective promotion of the TCM clinical diagnosis and treatment. MethodsThe article reviewed relevant literature about TCM inquiry, combined with the clinical practice, and discussed the clinical significance of TCM inquiry. ResultsAs one of the four diagnostic methods, TCM inquiry is an important means to help doctors obtain information about patients. Modern TCM inquiry can both help in diagnosis and treatment. ConclusionTCM inquiry, as an important part of clinical diagnosis, its characteristic and skill should be accurately grasped.

Key words：Traditional Chinese medicine; Inquiry; Clinical significance