低磷飲食護(hù)理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進(jìn)展

黃柳燕，沈麒云

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低磷飲食護(hù)理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進(jìn)展

黃柳燕，沈麒云

Research progress on low phosphorus diet care in control of calcium and phosphorus metabolism disorder in chronic kidney disease

Huang Liuyan,Shen Qiyun

(Longhua Hospital,Shanghai University of Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

摘要：介紹了低磷飲食與慢性腎臟病鈣磷代謝的關(guān)系，從限制蛋白質(zhì)的攝入總量、重視含磷食物種類(lèi)的選擇、限制含磷添加劑的攝入3方面綜述了低磷飲食護(hù)理，以預(yù)防慢性腎臟病導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；低磷飲食；鈣磷代謝紊亂

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病(CKD)病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于腎衰竭引起的維生素D缺乏、磷排泄減少等多種機(jī)制導(dǎo)致低鈣高磷血癥是慢性腎臟病病人最常見(jiàn)的鈣磷紊亂表現(xiàn)，也是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)、腎性骨病及骨外組織鈣化，即慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的直接原因。長(zhǎng)期高磷血癥還與其心血管死亡率增加密切相關(guān)[1]。而CKD-MBD治療的中心環(huán)節(jié)是控制高磷血癥，其中，低磷飲食是防治鈣磷代謝紊亂的首要方法和基礎(chǔ)治療，也是護(hù)理的部分內(nèi)容。有調(diào)查顯示，慢性腎臟病3期～5期病人對(duì)鈣磷代謝知識(shí)的嚴(yán)重缺乏[2]，對(duì)低磷飲食更是渾然不知。在臨床護(hù)理工作中，低磷飲食指導(dǎo)內(nèi)容往往未被引起重視，加上護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)，這些因素均將對(duì)鈣磷代謝紊亂的防治有一定影響，現(xiàn)將慢性腎臟病低磷飲食護(hù)理綜述如下。

1低磷飲食與慢性腎臟病鈣磷代謝的關(guān)系

當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低于60 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，腎臟對(duì)磷濾過(guò)下降導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留是慢性腎臟病病人發(fā)生高磷血癥最根本的原因。高磷血癥廣泛存在于慢性腎臟病4期、5期病人中，尤其是維持性透析病人。2012年國(guó)際透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)顯示，我國(guó)血液透析病人的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析病人高磷血癥患病率為47.4%，而血磷控制達(dá)標(biāo)率只有38.5%，與歐美相比差距較大[3]。新近一項(xiàng)Meta分析共納入14項(xiàng)研究109 670例慢性腎臟病病人，血清磷每增加1mg/dL(0.3229mmol/L)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%[4]。而控制高磷血癥的首要方法就是低磷飲食，一項(xiàng)納入35例1型糖尿病伴糖尿病腎病的病人進(jìn)行的低磷飲食開(kāi)放隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，低磷飲食組病人尿磷排泄明顯減少且營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定[5]。因此，低磷飲食有助于控制高磷血癥。那么，如何控制飲食中磷的攝入量對(duì)預(yù)防和治療高磷血癥非常重要。

2低磷飲食護(hù)理

2.1限制蛋白質(zhì)的攝入總量由于有機(jī)磷主要是與蛋白質(zhì)結(jié)合并分布于細(xì)胞內(nèi)，所以富含蛋白質(zhì)的食物往往含磷也高[6]，動(dòng)物來(lái)源的食物如豬肉、家禽和魚(yú)的磷含量都很高。我們可以根據(jù)食物成分表計(jì)算出較為準(zhǔn)確的食物中磷的攝入量。一項(xiàng)包含30 075例維持性血液透析病人(平均隨訪3年)的研究表明，隨著氮出現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(nPNA)的增加，血磷水平也逐漸增高[7]，即飲食中高蛋白攝入往往與高磷攝入密切相關(guān)。美國(guó)腎臟病指南(K/DOQI)推薦飲食磷控制在800mg/d～1 000 mg/d[8]，并指出當(dāng)確定蛋白質(zhì)攝入量足夠時(shí)攝入磷水平越少越好。一項(xiàng)40例維持性血液透析病人的單中心自身對(duì)照研究顯示，低蛋白[0.8 g/(kg·d)]、低磷飲食(500 mg/d)加復(fù)方α -酮酸治療可以有效降低血磷，病人的營(yíng)養(yǎng)狀況保持穩(wěn)定[9]，即不會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2含磷食物種類(lèi)的選擇合理搭配不同來(lái)源的食物有助于控制血磷。植物來(lái)源食物中的磷主要以肌醇六磷酸的形式存在，而人類(lèi)的腸道缺乏肌酸六磷酸酶，因此植物中磷的吸收率低[10-12]。Moe等[13]對(duì)9例慢性腎臟病3期的病人，采用自身交叉對(duì)照試驗(yàn)，分別進(jìn)食植物蛋白和動(dòng)物蛋白各1周，盡管兩類(lèi)食物所含蛋白質(zhì)和磷相似，但進(jìn)食植物類(lèi)食物時(shí)，其血磷水平明顯降低，尿磷排泄降低。蛋白攝入和磷的攝入之間必須達(dá)到平衡，否則過(guò)度限磷會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良而增加病死率。一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，蛋白質(zhì)攝入高同時(shí)血磷低的病人病死率最低，通過(guò)過(guò)度限制飲食中蛋白質(zhì)攝入的方法來(lái)降低血磷可能抵消降磷帶來(lái)的益處[7]。因此，如何實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入與磷攝入之間的平衡非常重要。用磷(mg)/ 蛋白質(zhì)(g)比值來(lái)選擇合適的食物，其優(yōu)點(diǎn)在于它同時(shí)關(guān)注了食物蛋白質(zhì)和磷的水平，應(yīng)當(dāng)盡量多選擇磷含量低而蛋白質(zhì)含量豐富的食物(如雞蛋清)，避免攝入哪些含磷高而蛋白質(zhì)含量低的食物。一項(xiàng)自身對(duì)照研究顯示，予以每日225 g雞蛋清作為一餐中的肉類(lèi)替代品，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者血磷明顯降低，同時(shí)血白蛋白水平明顯上升[14]。因此，護(hù)士在做低磷飲食指導(dǎo)時(shí)應(yīng)選擇磷/蛋白質(zhì)比值低的食物，以達(dá)到既保證營(yíng)養(yǎng)狀況又不增加磷負(fù)擔(dān)的目的。

2.3限制含磷添加劑的攝入食品添加劑在日常生活中廣泛使用，而磷是食物制品中防腐劑和添加劑的主要成分之一，通常以磷酸鹽形式存在[15]。常見(jiàn)的含有無(wú)機(jī)磷的食物來(lái)源包括：某些飲料、加工過(guò)的肉制品、速食品、快餐、速溶食物、奶酪及冷凍的烘烤食品等[16]。添加劑中的磷是無(wú)機(jī)磷，未與蛋白質(zhì)結(jié)合，易被腸道上皮吸收，90%的無(wú)機(jī)磷可被腸道吸收，而動(dòng)物來(lái)源的有機(jī)磷吸收率是40%～60%，植物來(lái)源的則更低[12]。在最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，避免攝入含磷添加劑會(huì)明顯降低血磷水平[17]。因此，護(hù)士在做慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)時(shí)應(yīng)特別注意限制各種飲料，因?yàn)榱姿猁}幾乎存在于所有的飲料中，且易于吸收[16]。

3小結(jié)

低磷飲食只是慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂治療中的第一步，但又是非常基礎(chǔ)和重要的治療方法。此外，個(gè)體化調(diào)整透析方案，合理使用磷結(jié)合劑降低磷從胃腸道內(nèi)吸收等方法均有助于改善鈣磷代謝。作為臨床護(hù)士尤其是腎病科專(zhuān)科護(hù)士，在透析前教育中，即慢性腎臟病3期開(kāi)始對(duì)磷的攝入引起重視，為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的防治把好第一關(guān)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-16；修回日期：2016-02-02)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.005

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05B-1679-03

作者簡(jiǎn)介黃柳燕，主管護(hù)師，本科，單位：200032，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院；沈麒云(通訊作者)單位：200032，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。

基金項(xiàng)目上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目，編號(hào)：2013JW39。