陸德銘治療乳癌術后放化療及內分泌治療中不良反應的經驗擷萃

劉靜

200041　上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腫瘤科

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陸德銘治療乳癌術后放化療及內分泌治療中不良反應的經驗擷萃

劉靜

200041上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腫瘤科

【摘要】乳腺癌術后患者在化療、放療和內分泌治療過程中會產生多種不良反應，常常獨立或合并出現，牽涉多個系統，變證叢生。陸徳銘教授認為在治療乳腺癌的同時對這些變證應兼而顧之，臨證時需重視病證合參，辨病與辨證相結合，隨證施治，方能取得較好療效。陸師善用仲景方化裁，治療上重視顧護脾胃后天之本，從虛、實論治；重視情志為病，時時不忘調攝情志；治療內分泌藥物相關不良反應尤為關注沖任與肝腎。本文對陸徳銘教授治療乳腺癌術后放化療和內分泌治療不良反應的經驗進行了總結。

【關鍵詞】陸徳銘；乳腺癌術后；不良反應；治療

陸德銘教授是中國著名的中醫外科專家，國家中醫藥管理局名老中醫學術經驗繼承班指導老師，上海市名老中醫。陸師師從海派中醫外科名家顧伯華先生，得其真傳，尤精于中醫藥治療乳腺癌。筆者有幸作為國家中醫藥管理局第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人跟從陸師學習，得其臨證指導乳腺癌的治療，現將陸師運用中醫藥治療乳腺癌術后放化療及內分泌治療不良反應的經驗總結如下。

1病證合參

陸師在臨床實踐中素重病證合參[1]，認為中醫學辨病論治由來已久，《傷寒雜病論》的行文格式是“辨某某病脈證并治”，即先言病，再言證，后言治。中醫的“病”包括了疾病的病因病機、疾病的發生發展和傳變轉歸，徐靈胎在《蘭臺軌范》中主張：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后其病之由生，知其所由生又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主病。” 而中醫的“證”是疾病在發展和傳變過程中各個階段的臨床表現的總結，辨證治療的目標在于“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，根據不同階段的特點分型、分期、分階段治療[2]。雖然隨著現代醫學的發展以及對疾病的深入認識，中醫的病名已不能完全滿足臨床上所見的所有疾病，部分中醫病名涵蓋的內容過于寬泛，但中醫的辨證論治原則仍能很好地指導臨床實踐，因此辨病與辨證相結合，病證合參充分體現了中西醫兩種醫學的優勢互補[3]。

乳腺癌是中國女性患者最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率不斷上升，而且患者發病年齡也較國外患者年輕[4]。患者術后根據病情、年齡、激素受體、HER-2基因表達、身體主要器官的耐受能力等情況會接受化學、放射、內分泌等綜合治療，但這些治療方案多會引起各種各樣的不良反應，在一定程度上影響了患者的生活質量，也會影響患者的治療依從性和耐受性。在乳腺癌術后的患者中，化療方案主要包括非含蒽環類、含蒽環類、含紫杉類，以及最新的靶向治療藥物。由于使用的化療方案不同，發生的不良反應也各異，但常見的包括胃腸道反應、骨髓抑制、對心肝腎等臟器的毒性等。陸師認為現代醫學治療引起的不良反應多變，累及多個臟腑，變證叢生，看似復雜，但也有跡可循，大多數的不良反應均可對應中醫和現代醫學的疾病，以中醫理論為指導，辨證和辨病相結合，隨證機變，是可以取得較好療效的。例如骨髓抑制反應是化療后常見的不良反應，其臨床表現與“虛勞”一病也頗為相合，陸師認為腎為先天之本，主骨生髓，腎精具有維持骨骼化生骨髓的作用，腎精充足，則髓化有源；脾為后天之本，氣血生化之源，故骨髓抑制病屬“虛勞”，證屬脾腎兩虧，治療上以脾腎雙補為主，補腎精以生骨髓，健脾運以生氣血。治療時還需考慮疾病的具體情況而有所側重，例如：骨髓抑制以白細胞降低為主者以補骨脂、黃精、鹿角片、淫羊藿等脾腎雙補，偏重于補腎；以貧血為主者仿四物湯、當歸補血湯方意以黃芪、當歸、大熟地、大白芍等益氣生血、補腎填精，偏重于健脾。也有些不良反應很難對應具體的中醫病名，碰到這種情況陸師也不拘泥，常常“舍病從證”。如放射治療引起的不良反應，患者常常表現為神疲乏力、面色不華、口干咽燥、舌紅少苔、脈細數，陸師認為放射治療的射線攜帶大量熱量，是亢盛的火，《素問·陰陽應象大論》云“壯火食氣”，火性燔灼，易耗傷正氣、劫傷陰液，所以放療的病人的這些表現應為氣陰兩虛之證，以黃芪、黨參、白術、茯苓等健脾益氣，沙參、石斛、生地黃、天麥冬、蘆根等養陰生津治之。

2時時顧護脾胃

脾胃為后天之本。脾主運化，主升清，為氣血生化之源，居中土而灌四旁；胃主受納腐熟，主通降，中醫非常重視人體的胃氣盛衰，認為“人以胃氣為本”“胃為五臟之本”。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”因此脾胃功能對于維持機體的生命活動至關重要。脾失健運則飲食不化，精微失布，常見食少納呆、飲食不化、神疲乏力、少氣懶言、面色不華、脘腹脹滿、腸鳴泄瀉等癥。“六腑以通為用”，胃失和降則見食后飽脹、噯氣呃逆、泛酸嘔吐、大便秘結等癥。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提到：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若元氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”脾胃功能不僅與病家防病抗病能力、疾病的發生發展密切相關，而且藥物消化吸收并能起到治療作用，也與脾胃功能息息相關。陸徳銘教授臨證時非常注重病家的脾胃虛實，臨證處方中根據病家的脾胃功能，斡旋中氣，升清降濁，以衡為期。

胃腸道反應是化療常見的不良反應，陸師以虛、實兩分，虛證以脾虛為主，表現為神疲乏力、納呆等，仿四君子湯義，以黃芪、黨參、白術、茯苓、淮山藥等健脾益氣；伴有大便次數增多或溏泄，用生薏苡仁、芡實、淮山藥等健脾滲濕。實證多與氣、熱相關，如化療后惡心嘔吐等，陸師辨證以胃不受納或胃失和降為主，用溫膽湯和旋覆花代赭石湯加減，藥如姜半夏、竹茹、川厚樸、旋覆花、代赭石等和胃降逆止嘔；胃脘作脹者則以八月札、萊菔子、枳殼、蘇梗等寬中理氣為主。泛酸、晨起口苦或有胃中嘈雜等多由胃熱引起者，加川黃連、知母等清中焦之熱，灼熱較甚者加生石膏大清陽明里熱。此外陸師也參考現代醫學診斷和現代藥理學研究的結果，若患者素有胃竇炎加川厚樸、姜半夏、知母、川黃連、枳殼等；萎縮性胃炎加川厚樸、八月札、鐵樹葉等；幽門螺旋桿菌陽性者加川黃連、蒲公英清熱殺蟲；腸腺化生加八月札、藤梨根清熱解毒理氣等。

3內分泌治療的不良反應不離沖任與肝腎

乳腺癌手術病理報告顯示雌激素受體和孕激素受體陽性的患者在術后一般均需接受內分泌藥物治療，可以明顯降低復發和死亡的風險。近年來臨床上最常用的內分泌治療的藥物包括他莫昔芬等抗雌激素藥物，以及雌激素合成的抑制劑如芳香化酶抑制劑。他莫昔芬等藥物常常引起潮熱出汗、外陰瘙癢、陰道流血等不良反應，長期應用可引起子宮內膜增厚(增加子宮內膜癌的發生機會)、卵巢囊腫、白細胞降低、肝功能障礙等。而芳香化酶抑制劑的研發已歷經三代藥物，常見不良反應如潮熱、肌肉骨節疼痛、骨質疏松等[5]。

陸師認為內分泌藥物治療引起的不良反應主要可分為兩大類：一與胞宮、經帶有關，如潮熱、月經紊亂、子宮內膜增厚等；一與骨骼有關，如骨痛，骨質疏松、骨折等。二者均與肝腎及沖任二脈關系密切。蓋沖為血海，為全身氣血要沖，起于胞中，循會陰，與任脈會于咽喉，女子發育成熟后，臟腑氣血俱盛，血海充盈，下行則為排經的物質基礎，上行則化為乳汁；任主胞胎，任脈亦起于胞中，為妊養之本，總司一身陰經，病理上多表現為元氣虛弱的病證，如疝氣、帶下、少腹腫塊、月經不調、不孕、流產等。沖任與肝腎關系密切，而胞脈系于腎，沖脈與腎脈并行。腎為先天之本，主藏精，為天癸之源，腎氣盛，則天癸泌，可激發沖任二脈通盛，故《素問·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛。”肝主疏泄，主藏血，肝失疏泄，則氣血紊亂，陰陽失調。此外，腎主骨生髓，肝主筋藏血。《素問·六節藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。” 腎精本于先天，為生之來，其充在骨，主一身之骨髓；“肝者，筋之合也”，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝腎同源，腎精虧虛，則骨髓空虛，骨失髓養；肝血不足，則筋骨失于濡養，均可引起骨質疏松。筋骨失于濡養，氣血不和，氣滯則血凝，凝滯則不通，不通則痛，故見骨痛。故內分泌藥物引起的骨質疏松、骨痛常責之于肝、腎[6]。

陸師治療與胞宮、經帶有關的不良反應以調沖任、理氣血為主要治則治法，對于月經量多者常加仙鶴草、旱蓮草、阿膠等養血止血；月經量少者可加當歸、益母草、紅花等養血活血調經；痛經者加生蒲黃、五靈脂活血止痛；有焮熱汗出者酌加二仙湯調沖任，補肝腎，清虛熱；引起子宮內膜增厚者可加當歸、益母草活血化瘀；如果子宮內膜增厚超過10 mm，應暫停內分泌藥物治療，再加澤蘭、紅花、桃仁、水蛭、赤芍等活血破瘀；有子宮肌瘤者以水蛭、鬼箭羽等破瘀散結。陸師在婦人血瘀證中尤喜用水蛭，《神農本草經》云：“治惡血瘀血月閉，破血瘕積聚”，在臨床上使用已超過兩千年，《本草經百種錄》記載“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善人，遲緩則生血不傷，善人則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，可見水蛭治血瘀之疾效宏且安全。此外，陸師在治療過程中還常常加入氣分藥，如香附、八月札等，起推動作用，氣帥血行，俾血無瘀滯。

內分泌藥物引起的骨質疏松陸師臨證采用補肝腎、強筋骨、溫養通絡的治法，藥如補骨脂、骨碎補、杜仲、續斷、蛇床子等，還可酌加煅龍骨、煅牡蠣等補鈣強骨。藥物引起的骨節疼痛在補養肝腎的基礎上以徐長卿、威靈仙、片姜黃、制乳香、制沒藥、雞血藤等理氣活血定痛，標本兼顧。

4重視情志為病

陳無擇在《三因極一病證方論》說：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因也。”七情過度是腫瘤發生的重要原因，也可影響腫瘤的全過程，因此情志調節對于腫瘤的預防及康復是有益的[7]。放化療和內分泌治療期間患者常有失眠、抑郁等情志癥狀，既可能是治療的不良反應，也可能是疾病引起的情緒異常。乳腺癌患者中有約三分之二存在抑郁或焦慮，以及睡眠質量下降，在年輕患者與合并用藥多的患者中更明顯[8-9]。有研究分析了不同疾病階段影響乳腺癌患者情志的因素，總結認為確診期的影響因素主要為高學歷、低年齡、病癥嚴重；手術期主要由手術引起；放化療期多為藥物不良反應引起；康復期家庭和社會關系起了很重要的影響；其他因素還包括：內分泌治療(更年期綜合癥樣表現)、遺傳等[10]。陸師認為乳腺癌情志內傷不外“郁證”范疇，辨證總因肝、脾、心三臟受累，氣血失調引起。心主血其充在脈，肝藏血主疏泄，脾統血主運化，心、肝、脾與情志活動的物質基礎息息相關，此外，心為君主之官主神明，肝主謀慮，脾主思慮，三者對精神活動和思維意識也起到非常重要的作用。故《靈樞·口問篇》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”《景岳全書·郁證》：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”陸師常用炒酸棗仁、合歡皮、首烏藤、靈芝、五味子等養心安神，珍珠母、磁石、龍骨、牡蠣等重鎮安神定志以治夜寐欠安；伴有坐立不安、煩躁者加甘麥大棗湯；重者尤其有驚悸時可加生鐵落、靈磁石等重鎮安神；伴有焦慮的可仿百合湯義，加百合、知母，并可加炒酸棗仁、合歡皮、五味子、柴胡等疏肝解郁；伴有梅核氣的加四七湯(川厚樸、蘇梗、枳實、茯苓)理氣化痰。

5體會

乳腺癌術后放化療和內分泌治療引起的不良反應牽涉的臟腑多，變化多，或單獨出現，或合而為病，病情復雜，但只要緊扣病和證兩條主線，多數問題皆能迎刃而解。治療中顧護脾胃，調攝情志，調攝沖任不僅有利于不良反應的緩解，也有利于乳腺癌的治療，應根據病情靈活應用。

參考文獻

[1]陸徳銘. 陸徳銘學術經驗擷英[M]. 上海：上海中醫藥大學出版社，2010：46-50.

[2]李翔，郭子光. 郭子光教授對“病證結合”的認識[J]. 遼寧中醫雜志，2012,39(4)：587-589.

[3]張京春，陳可冀. 病證結合是中西醫結合臨床的最佳模式[J]. 世界中醫藥，2006,1(1)：14-15.

[4]Fan L,Strasser-Weippl K, Li JJ, et al. Breast cancer in China[J]. Lancet Oncol, 2014, 15(7): e279-289.

[5]湯釗猷. 現代腫瘤學[M]. 3版.上海：復旦大學出版社，2011:1052-1054.

[6]王少君，李艷，劉紅，等. 中醫理論對骨質疏松癥發病機制的認識[J]. 世界中醫藥，2013，8(9)：1044-1047.

[7]吳整軍. 中醫情志為病論與腫瘤發病、康復中精神心理因素的作用[J]. 中國臨床康復，2004，8(27)： 5950-5951.

[8]劉文仙，王利紅，孔雁平. 乳腺癌病人抑郁及焦慮癥的調查研究[J]. 護理研究，2012,26(4)：1085-1086.

[9]宋英明，鄒維，張立. 614名乳腺癌患者心理障礙調查[J]. 中國校醫，2012,26(4)：257-258.

[10]高秀飛，劉勝. 乳腺癌患者心理問題的影響因素及心理療法[J]. 中西醫結合學報，2007,5(2)：213-215.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-08-13)

【中圖分類號】R273

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.022

作者簡介：劉靜(1971- )，女，主任醫師，副教授，碩士生導師。研究方向：中西醫結合防治腫瘤的臨床與實驗研究。E-mail：wildroselj@hotmail.com

基金項目：上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥繼承專項(2014S25)