“專家-社區護士-慢性阻塞性肺疾病家庭”疾病管理網絡下社區護士的工作體驗

賈秀芬，王君俏

Jia Xiufen,Wang Junqiao

(Nursing College of Fudan University，Shanghai 200032 China)

“專家-社區護士-慢性阻塞性肺疾病家庭”疾病管理網絡下社區護士的工作體驗

賈秀芬，王君俏

Jia Xiufen,Wang Junqiao

(Nursing College of Fudan University，Shanghai 200032 China)

摘要：[目的]深入了解“專家-社區護士-慢性阻塞性肺疾病(COPD)家庭”疾病管理網絡中社區護士的工作體驗，為進一步探索社區慢性病管理策略提供信息。[方法]以半結構化訪談的方式對參與“專家-社區護士-COPD家庭”疾病管理網絡的7名社區護士進行深入訪談，運用Colaizzi分析程序對資料進行分析。[結果]本研究共提取4個相關主題，包括工作價值感提升、業務能力增強、疾病管理信心增加和對政策支持的渴望。[結論]“專家-社區護士-COPD家庭”疾病管理網絡能夠提升社區護士的工作價值感，增強其業務能力，增加疾病管理信心，是在目前社區衛生人力資源條件下促進與保障社區護士慢病管理能力的一種工作模式。

關鍵詞：社區護士；專家支持；家庭；疾病管理；慢性阻塞性肺疾病

目前，我國社區護士普遍存在專業知識面窄、專科護理能力明顯不足等現象，這與我國社區護士肩負慢性病防控的重大責任極不相稱[1-2]。加強對社區護士專科護理知識培訓的深度和廣度，提升社區護士對社區居家病人的家庭疾病管理能力，可以有效地提高疾病控制率、節約衛生資源。因此,我們嘗試以慢性阻塞性肺疾病(COPD)家庭為例,建立“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡,探討該網絡對社區護士開展工作的意義。專家指導小組、社區護士小組和COPD家庭三級結構組成的疾病管理網絡的工作模式：由專家小組對社區護士小組進行專業指導，再由社區護士小組對其轄區內的COPD家庭進行干預。其中,專家小組成員主要由醫療專家和護理專家組成，負責對社區護士進行專業培訓與指導,護理專家除承擔集中培訓的主要任務外,通過定期經驗分享會、日常的微信平臺和電話咨詢承擔社區護士的持續性專業指導和疑難問題的解答。社區醫生除了與社區護士共同為病人提供服務外，也承擔社區護士日常的醫療專業問題咨詢。社區護士負責轄區內COPD家庭的疾病管理指導和護理服務,并與有關社區醫生合作工作。本研究采用質性訪談法,深入了解在以“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡為框架的工作模式中社區護士的工作體驗,以及對其疾病管理能力和自信心的影響，為探索符合現狀、合理的社區慢性病管理方案提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象2014年11月—2015年1月訪談了在“專家-社區護士-COPD家庭”疾病管理網絡中參與社區COPD疾病管理工作6個月的7名社區護士。年齡28歲～49歲，均為女性；專科1人，本科6人；主管護士3人，護師4人；社區護理工作年限5年～26年。所有研究對象均知情同意。訪談人數的確立是以被訪者的資料重復出現，分析中不再有新的主題呈現為度。

1.2研究方法訪談前與被訪談對象共同商定訪談時間和訪談場所，并告知其提供的資料只用于本次研究并為其保密。訪談前課題組事先擬定若干訪談提綱，主要涉及在“專家-社區護士-COPD家庭”疾病管理網絡中的工作感受、對工作的興趣、對自身疾病管理能力和自信心等方面的影響。每人訪談1次或2次，每次30 min～60 min。訪談過程中與被訪談者建立良好的關系，運用刺探和鼓勵等訪談策略，讓被訪談者深入表達自己的思想、情感和看法，訪談過程全程錄音，并記錄被訪談者的一些非言語行為。訪談結束后，當天轉錄資料，并反饋給被訪談者驗證。在反復閱讀的基礎上，由雙人對訪談資料進行編碼、分類、歸納、整理，形成初步主題概念，并通過持續的比較，最終提煉出主題及其要素。

2結果

本次共對7名社區護士進行了7次訪談，提煉出4個關于社區護士參與“專家-社區護士-COPD家庭”疾病管理網絡工作體驗的相關主題，分別為：工作價值感提升、業務能力增強、疾病管理信心增加和對政策支持的渴望。

2.1主題一：工作價值感提升

2.1.1社區護理的工作成就感增強社區護士參與“專家-社區護士-COPD家庭”疾病管理網絡工作體驗到了工作的快樂，感受到自己的工作被認同。護士A表示:“看著他們(家庭成員)成長，就會很開心，覺得我的工作有意義。”護士G表示:“(初始階段)有很多的不確定和不自信，但是慢慢地，自己竟然也能夠應付和處理與這類家庭接觸時遇到的困難，感覺很有成就感。”護士B表示:“(參與此份工作)給我帶來了一定的快樂，比如我把我知道的知識和技能教給他們，讓他們的病情得到改善，這樣我就會覺得非常開心。”護士C表示:“不從功利性角度來說，我獲得了很多東西，知識是別人偷不走的，經歷也是別人學不到的，心里覺得很充實，在學到知識的同時，也能夠更好地為病人服務，很滿足。”

2.1.2對社區護理工作認識的改變通過培訓和實踐工作，社區護士對社區護理工作所涉及的范疇和價值有了新的、更為全面的認識，從原來重視站點服務，轉化為重視家庭服務；從原來僅僅完成機械性服務和簡單宣教，轉化為重視個體化教育和家庭管理以及病人生活質量的提升。護士G表示：“用一個病人家屬的話說，就把我當作懂醫學知識的居委會大媽，我覺得這樣也很好，我們社區工作不就是要為每一個家庭服務嗎。”護士B表示：“(較以往重視口頭宣教)現在更重視對病人和家屬的技能培訓，比如怎樣吸氧、怎樣用藥、怎樣叩背，我都是直接做給他們看，讓他們再反過來做一遍給我看……現在我更加愿意根據他們自身的情況，針對性地培訓他們一些技能。”護士D表示：“ 對病人的干預固然重要，對他們家屬的宣教和管理也不容忽視。”

2.1.3職業發展前景認同感的增強面對日復一日枯燥、簡單的社區護理工作，很多社區護士覺得相對于二級及三級醫院來說，社區護士的職業發展機會很少，因此，也就越來越忽視自身職業發展的規劃。在本疾病管理網絡介入后，帶動了社區護士工作的積極性和主動性，也讓他們認識到了社區護理的發展前景和希望。護士G認為：“剛剛開始的時候覺得壓力很大，但現在這份工作讓我認識到自己還是比較有可塑性的，任何事情都是這樣，不去做，肯定不行，今年我們單位寫年終總結，我就重點寫這份工作。”護士E認為：“許多病人家屬甚至部分病人都對‘COPD’這個名稱完全不知道，這讓我想到是不是也可以做一個調查，去了解我們社區內的老年人對COPD這個概念知道多少，是不是也可以發表一篇文章。”護士F表示：“我現在覺得在社區做護士也很好，很多單位都開始跟社區合作做慢性病管理相關的課題，我們護理界現在也開始關注社區慢性病護理了，這也是我們社區護士的機會。”

2.2主題二：業務能力增強

2.2.1知識和技能得到提高社區護士肩負著社區內慢性病管理的重任，但其COPD等慢性病知識和技能掌握欠佳等，都成了制約其實施慢性病管理的因素。在本疾病管理網絡介入后，通過上崗前的集中培訓和工作后的專家持續指導等途徑，多數社區護士均表示提升了COPD相關的疾病管理知識和技能。護士A表示：“這份工作讓我在知識方面增長了不少，最大的收獲是藥物相關知識”。護士F表示：“我在這個過程中成長了，知識和技能都得到很大提升”。護士C認為：“知識和技能都有了很大的提高，每個方面的收獲都很大”。護士G認為“犧牲了點時間，換取了知識”。護士E認為“知識掌握總體都有提高，我覺得我在預防知識和運動知識方面掌握得最好”。護士D認為：“知識面得到了擴展，對COPD這個疾病有了更加深入和系統的學習。”護士B表示：“比如之前我根本不知道COPD診斷的標準及疾病嚴重程度的劃分等級，對疾病的用藥也只是大概了解，我其實不知道吸入劑的用藥劑量和他們的適用頻率和使用方法的，但是通過學習我覺得我整體知識都提升了”。所謂教學相長，社區護士在與病人家庭接觸的過程中，也會從COPD病人和照顧者們身上學到一定知識。護士B表示：“每次我跟她(病人)接觸的時候，她都會與我探討這些(健康保健)知識，她覺得我是一名醫務人員，會對這些知識更加理解，想讓我幫他們去偽存真，當然我也在這個過程中學到了很多小知識”。護士E表示：“ 以前我對氧氣機懂得很少，我們站點都是用氧氣瓶，但是我在一個病人家中學會了氧氣機的一些小知識，也能夠用在指導其他病人上。”

2.2.2溝通能力得到提高社區護理工作要一直跟病人和家屬打交道，社區護士的溝通能力是其業務能力的重要組成部分。不少社區護士提及在進入本疾病管理網絡后，因需上門并主動提供各類服務，故提升了與病人家庭的溝通能力。護士G表示：“以前雖說也是常與病人打交道，但是實際上多數是與病人本人交流，以家庭為單位去認真溝通的機會真不多，現在覺得跟家屬溝通起來也毫無障礙。”護士D表示：“我覺得我都搞得定病人家屬了，算是找到了一個與他們相處和溝通的秘訣吧，交流起來更加順暢和自然了。”護士B表示：“我覺得我與病人及家屬溝通方面的能力得到了提升，以前只是給他們打針的時候很簡單地跟家屬交流一下，但是現在讓我又多了一些深入認識他們的機會。”護士E表示：“有一個家庭，剛開始的時候，我每次上門都不怎么樂意，因為覺得他們家兒子說話不是很好聽……后來發現他每天去幼兒園接孩子我都會遇到他，我就在幼兒園門口跟他聊天，啥都聊，慢慢地就熟了，以后都很客氣的，我覺得這也是我與人相處的技巧有所提高。”

2.2.3獨立解決問題能力得到提升社區護士在工作中遇到困難時，并不是總能即刻獲得專家的幫助，而這也恰好鍛煉了社區護士獨立思考和解決問題的能力。護士A表示：“我必須以一個管理者的角度來考慮如何更好地管理病人，它能夠幫我們反思很多想當然的事情。”護士B表示：“參與這個工作后，我的業務能力(解決問題能力)得到了提升。”護士E表示：“(最初的時候)一整個下午只能去兩家，效率很低，以后慢慢地就學會合理安排時間了，評估病人和家屬問題，幫助他們解決問題的效率也比以前高多了，我感覺現在比以前能干多了。”護士C表示：“在這個過程中我覺得我也越來越能夠獨立開展工作了，我覺得這種工作方式對我工作能力的提高還是蠻好的。”護士A表示：“(病人咨詢一個肺功能鍛煉產品)這是新出來的一個產品，我沒見過，開始我覺得我需要聯系管我的專家，但我不確定他們一定知道，就打電話給一個做醫療器械的朋友咨詢。在以前，我可能就直接回答不知道，現在有了強烈的意識去主動解決各類問題。”

2.3主題三：疾病管理信心增加目前我國社區護士的總體疾病管理知識和技能水平不足以應付復雜的社區慢性病管理需求，但依靠專家支持，社區護士對承擔家庭疾病管理這一任務表現出了較大的信心。護士B表示：“對于能否勝任像‘COPD家庭疾病管理’這樣的慢性病管理工作，我(現在對自己)還是比較有信心的”。護士F表示：“我以前做得也都很認真、很用心，但現在覺得有些地方做得還不夠好。如果說一直有機會加入像COPD家庭疾病管理工作團隊這樣工作的話，我覺得我還是能夠勝任的。”護士C表示：“我覺得我對現在這種管理病人的方式還是蠻有信心的。”護士E表示：“有了這樣的工作模式，我覺得如果繼續做下去，也挺好的，我感覺自己還是能夠勝任的”。護士G表示：“我覺得有一點點的不自信是源于我不知道如果沒有這個網絡支持的話，沒有這么多后備力量支持我的情況下，我是不是還能獨立地開展家庭疾病管理工作，如果有現在這樣的專家同事支持，我還是很有信心的。”

2.4主題四：對政策支持的渴望社區醫療衛生資源是慢性病管理的基石，如何促進社區護士參與慢性病管理的積極性和主動性也是亟須解決的問題。目前我國尚缺乏社區醫務工作者參與慢性病管理工作量如何計算相應的政策，受訪護士大多表現出了對政策支持的渴求。護士B表示：“在實施疾病管理的時候，最好能夠得到更多的支持，比如得到中心領導的全面認同，從政策上把我們做的這個事情算作工作量。”護士C表示：“如果可以把我們的工作算工作量的話就好了”。護士D表示：“讓我們社區護士來做疾病管理的話，我們也很愿意，但就是讓我們以后如果持續做這部分工作的話，一定要有報酬，我聽說國外人家護士上門家訪都是有錢的。”護士F表示：“如果政策支持我的話，我覺得我會更有信心做好這件事的。”

3討論

3.1“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡對社區護士的影響在“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡中，對社區護士的專業支持是關鍵點和特色之一。目前，我國社區護士普遍專業能力較低，參加培訓、提升專業的機會也較少。楊立群等[3]對161名社區護士的調查結果顯示：23.0%的護士從未參加過專業培訓，且認為自己“非常需要培訓”的護士占52.8%。所以，建立社區護士專業能力提升的有效途徑是提升目前社區護理質量，確保社區衛生服務能夠擔負慢性病管理的重任。本研究在以COPD為例的社區慢性病管理網絡的構建階段，對社區護士的具體培訓和專業支持方案做了詳細的規劃，編制了培訓材料、上門指導材料，建立了專家-社區護士的微信平臺和電話咨詢的途徑。對社區護士的集中培訓采用多媒體授課、案例討論、現場演示等方式，上崗后培訓采用經驗分享會、微信平臺和電話咨詢等方式。參與訪談的社區護士大多表示：課題組所提供的工作前集中培訓以及后續的分享討論會、微信與電話支持等，使得其疾病管理能力和工作信心有了較大提高；部分護士表示在培訓前對COPD診斷標準、疾病嚴重度評估等知識了解較少，對吸入劑使用和肺功能鍛煉等掌握程度和指導技巧也不夠理想，對自己進入家庭進行慢性病管理、教育與指導的能力信心不足，但是參與本項目后，通過前期培訓和后續的持續強化，知識、技能和工作信心等均得到了很大提升，并使她們贏得了更多病人家庭的尊重和認可。而這種良好的工作體驗又提升了護士自身對社區護理工作價值的認可度和職業興趣。

3.2“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡對社區衛生服務的影響根據發達國家的社區衛生服務運行模式，社區護士應是社區服務團隊中的中堅力量。我國社區護士的工作場所和工作性質也決定了他們是與居家病人和家庭接觸最為密切的醫護服務專業人員。因此，社區護士不僅需承擔居家病人的醫囑性護理，也應承擔對社區病人家庭的評估和疾病管理指導任務，改善居家病人的病情，提升整個家庭的健康水平與生活質量。然而，我國現有的社區護士總體上專業能力較差，尚不能完全勝任社區服務所期待的角色任務[4]，在一定程度上限制了社區衛生服務功能的拓展以及服務質量的提升，阻礙了社區衛生服務在人群健康管理中應有的作用。“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡從技術層面較好地解決了社區護士服務能力低下、工作激情和主動性不高的難題，依靠專家持續的專業支持，可有效提升社區護士的專科知識和技能水平，而經驗分享會和微信也為社區護士提供了一個同伴激勵的平臺，在分享工作經驗的同時，也分享各自的收獲、信念和能力信心，這對于工作早期、護士工作能力與任務要求還不完全匹配的時期是一個重要的信念支撐平臺，有利于社區護士度過工作早期的不適應，最終成長為能夠自信地完成對整個家庭的評估和疾病管理指導任務。

在本疾病管理網絡中，社區護士的服務是以家庭為中心，不僅需要評估居家病人的病情，為病人提供直接護理服務和健康指導，還需要評估家庭環境和主要照顧者的疾病管理能力，并提供必要的教育指導和精神支持。許多研究顯示：照顧者的疾病管理知識和技能不僅決定著對居家病人的照護質量，也會對病人的疾病管理行為產生作用[5-6]。本疾病管理網絡要求社區護士關注病人家庭的各個方面，通過積極主動溝通、各類關愛行為和專業能力展示與病人家庭建立良好的信任關系，提高整個家庭疾病管理知識和對護理指導的依從性，發揮家庭內部的疾病管理監督作用，改善干預效果。

3.3“專家-社區護士-家庭”疾病管理網絡推廣實施需解決的問題質性訪談顯示：參與本疾病管理網絡的護士普遍反映在本案所提供的工作模式下，他們有信心承擔COPD病人家庭的疾病管理。但是，社區病人多為老年人，疾病種類多且常多病并存，若缺乏相應的資深專家指導，他們擔心自己會因專科知識的缺乏而不能勝任，因此，要推廣該模式，需要一批護理專家承擔社區護士的指導任務，其解決辦法有望借助雙向轉診機制的建立加以積極探索。對于該疾病管理網絡推廣實施的第二個阻力是政策支持，包括人員配備、工作量核算、薪酬以及發展機會等。參與該工作模式需要社區護士付出更多的體力和腦力，其承擔的責任也更大，若沒有足夠的人力配備和鼓勵政策，最終可能會影響部分護士工作的積極性。因此，在對社區護士提高工作要求的同時，也需要有利的政策支持，不僅可保持護士工作的熱情，也有利于吸引優秀護士加入社區衛生服務行列，最終從接受指導到指導他人，成為社區護理專家。

參考文獻:

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[2]唐湘林,瞿云中,張葉英,等.護理人員慢性阻塞性肺疾病相關知識掌握情況調查與培訓[J].護理學雜志,2010,25(21):61-63.

[3]楊立群,吳群紅,魯蕊.161名社區護士培訓現狀與培訓需求的調查[J].中華現代護理雜志,2009,15(8):708-710.

[4]卿泉.社區護士慢性阻塞性肺疾病防治知識認知水平和學習需求調查[J].護理研究,2011,25(10B):2657-2659.

[5]吳錦珍,蔡淑慧,陳惜遂.家屬參與模式在慢性阻塞性肺疾病患者健康教育中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(15):34-35.

[6]孟立波,張影,劉哲,等.家庭護理干預對提高穩定期慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的研究[J].現代預防醫學,2013,40(20):3792-3795.

(本文編輯張建華)

Work experience of community nurses in disease management network of experts-community nurses-chronic obstructive pulmonary disease family

基金項目上海市衛生局科研計劃課題，編號：20134073。

作者簡介賈秀芬，碩士研究生，單位：200032，復旦大學護理學院；王君俏(通訊作者)單位：200032，復旦大學。

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.022

文章編號：1009-6493(2016)06B-2120-04

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-05-16)