從皮損癥狀特點與分布辨治痤瘡

臧鐳鐳　宋月晗　吳鳳芝

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從皮損癥狀特點與分布辨治痤瘡

臧鐳鐳宋月晗吳鳳芝

100013北京市和平里醫院綜合內科(臧鐳鐳)；北京中醫藥大學基礎醫學院中醫診斷系(宋月晗)，期刊中心(吳鳳芝)

【摘要】痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，嚴重影響患者美觀與社會生活質量，中醫治療痤瘡有其獨特優勢。筆者認為痤瘡的辨證當重視皮損的色澤、形態特點與分布部位，在治療上清熱是關鍵，且需重視濕、瘀、痰等兼夾病理因素，而酌加引經藥物直達病所，結合現代藥理中西醫結合論治也對提高臨床效果大有裨益。

【關鍵詞】痤瘡；發生部位；皮損特點；治療

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，俗稱青春痘，中醫又名粉刺、暗瘡、酒刺等，臨床表現上有白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫等，發病以青春期多見，但由于生活壓力的增大，工作節奏的加快，使得成人痤瘡的發病率也不斷增加，且很多呈持續性，嚴重影響著患者的美觀，甚至進一步影響其社會生活質量。中醫治療痤瘡臨床療效顯著，其關鍵點在于兩個方面，一當準確辨識；二當合理論治。筆者在以中醫臟腑、氣血津液學說為指導，在臨床實踐中對痤瘡的分布部位、皮損特點進行辨識，并以此為基礎進行辨證論治，收到滿意療效，總結如下。

1痤瘡的中醫辨識

1.1辨皮損癥狀特點

痤瘡的基本皮損有丘疹、白頭粉刺、黑頭粉刺、膿皰、結節、囊腫等。皮損的不同特點反應了不同的中醫病機，臨床很多醫家根據自己的臨床經驗有所總結：徐宜厚認為粉刺為濕熱互結所致，黑頭粉刺為濕重于熱，白頭粉刺為熱重于濕，前者郁于膚腠，纏綿難除，后者易于化毒成膿，膿出而愈，結節通常為血瘀肌腠遂致氣滯結塊，囊腫則屬痰濕血瘀互結[1]。艾儒棣認為，病程不長，皮損表現為紅色丘疹、黑頭粉刺或伴微癢微痛的，多為肺熱，而病程較長，黃豆至蠶豆大小的囊腫、結節，色紫紅，擠壓后可有膿血滲出，破后多遺留瘢痕，多為痰瘀互結，若皮損反復發作，丘疹色紅不鮮，或見膿皰的，則多為濕[2]。余士根認為以紅色丘疹為主的屬于肺胃血熱，白色或紅色針尖大小丘疹性脂溢性皮炎的為脾胃濕熱，皮疹多暗紅，留有疤痕、痘印、結節難消的為腎陰不足[3]。

痤瘡的不同表現與發病機制、病程新久關系密切，對痤瘡發病機制古今多有論及，其初起的病因多由肺經風熱、胃腸積熱、七情失調、沖任失調所致，日久頑固難愈者多由上述病因兼夾錯雜，進一步化生毒、痰、瘀而致。

肺經風熱、胃腸積熱是青壯年痤瘡的常見原因。《素問·生氣通天論第三》中說“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”；《肘后備急方》曰“年少氣充，面生皰瘡”；《醫宗金鑒·外科心法要訣》認為“肺風粉刺，此證由肺經血熱而成”。這些記載說明痤瘡的兩大主要病因[2，4]：一為青年人氣血充足，陽熱偏亢，易致肺經蘊熱，當外感風熱之邪或由于灰塵、粉脂附著肌腠，則致肺經郁熱，發于肌膚而為痤瘡；二為素體胃腸有熱，或偏嗜辛辣性熱之品日久助陽化熱，或過食魚腥油膩肥甘之品或酗酒，使胃腸積熱或濕熱內蘊，循經上攻顏面，郁聚于毛孔而發[5]。七情不遂、沖任失調也是痤瘡發生的重要因素。現代社會由于生活壓力的增大、工作節奏的加快，易致七情不遂，肝失調達，心火上炎，氣血失和，郁滯于肌膚而發為本病，正如《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”[6]；若腎陰不足，沖任失調，相火妄動循經上蒸頭面則生痤瘡[7]。熱積日久，化而為毒，結而為瘀，化濕生痰，日益加重，而致病情遷延。因此痤瘡發病的根本機制在于積熱、濕熱內郁，外感風邪或它邪挾雜，可進一步化生毒、痰、瘀錯雜出現[8]，病位可涉及肺、脾胃腸、肝、心、腎，臨床需悉心辨識，而由于痤瘡患者全身癥狀多不明顯，對痤瘡的辨證需重視皮損特點與發生部位的鑒別。

綜合分析古代認識與現代研究，筆者結合臨床實踐認為，皮損需進行三辨：(1)辨顏色：皮損色鮮紅為熱，暗紅為瘀。(2)辨形態：皮損為丘疹、粉刺多屬熱，黑頭粉刺較白頭粉刺熱更重，且更兼有濕；膿皰皮損則多為濕熱、濕毒互結；可擠出脂栓者為痰濕；囊腫、結節、痘痕為痰瘀互結。(3)辨伴隨癥狀：伴癢者多兼風；伴疼痛則熱更盛；與月經周期有關系者，年輕女性月經期前后加重常為沖任失調，月經期明顯的則為肝郁氣滯或血瘀。

1.2辨皮損分布部位

根據中醫傳統理論，面部的不同區域與臟腑存在一定的相關性，最早在《內經》中就有對面部分候臟腑的記載。《素問·刺熱》中說“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤”，即額部應心、鼻部應脾、左頰應肝、右頰應肺，頦部應腎。《靈樞·五色》中則提出眉心應肺、鼻根應心、鼻柱應肝、鼻柱旁應膽、鼻尖應脾、鼻翼應胃、鼻翼旁應小腸、顴骨下應大腸、頰部應腎、人中應膀胱、子處。

基于上述理論，現代醫家對此進行了頗多臨床探索與研究，成改霞等[9]研究認為尋常痤瘡面部皮損以左右兩區分布為主，五臟辨證中病位在肝所占比例最大，在腎次之；面部皮損分布以左右為主者病位多在肝，其次在肺，以下部為主者病位多在腎，以中部為主者病位多在脾，以上部為主者病位多在心。余士根認為痤瘡在前額、鼻頰溝、鼻尖處的多與肺胃有關，在口周的多與脾有關，在面頰兩側的多與肝有關，廣泛分布于胸部、肩背的，多與任督二脈有關。彭紅華[10]認為以頰部及鼻翼兩旁為主的多屬肺，以鼻部及口周為主的多為脾胃，以額部為主甚至延及頸胸背的多屬心，以面頰兩側為主，甚至延及頸項多屬肝，以頰頦部為主的多為腎。

筆者結合古代文獻、現代研究與切身臨床體會認為：病位在額部多與肺相關，在額部、眉間的，甚至胸部可見的，多與心相關，在鼻、鼻頰溝、口周甚至延及背部的，多與脾胃有關，與頰側甚至延及頸項兩側多與肝膽有關，在頰頦部的多與腎有關，且病位多及兩個甚至兩個以上臟腑，臨床需多注意。皮損的分部部位與臟腑的關系與現代生物全息理論也頗多相符之處，全息生物學認為：“在一個生物體內，功能或結構與其周圍的部分有相對明顯的邊界，并有整體信息的部分，稱為全息元。”[11]而在“生物體內，主體和所有的全息元都共同生活于同一的內環境之中，當內環境異常使主體某一部位發生疾病時，處于較高級上的與整體具有較高的全息相關度的各全息元與主體這一部位全息對應的部位也必然發生某些可以檢測到的病理反應”。如全息醫學認為鼻頭、鼻翼分別對應脾胃，因此脾胃之熱所產生的皮損多在該部分出現，而頦部與泌尿生殖系統相應，因此該部分的痤瘡從一定程度反應泌尿、生殖系統的狀況。

2痤瘡的中醫治療

2.1痤瘡的辨經治療

由于積熱內郁是痤瘡發病的核心病機，因此在痤瘡的治療上當重視清熱，病位有在肺、胃、腸、心、肝、腎等部位之不同，當分清部位，用藥專攻，對此多有醫家論及，結合專家經驗與治療體會總結如下。

2.1.1清肺熱多用金銀花、連翹、桑白皮、黃芩、黃連等，方如枇杷清肺飲，偏于病位在肺者多兼癢感，需加祛風藥，如荊芥、蟬蛻、地膚子等。如王學軍等[12]采用枇杷清肺飲加減治療肺胃熱盛型尋常痤瘡35例，總有效率達到94.29%；楊銀芬[13]則采用枇杷清肺飲加大黃治療肺熱型痤瘡31例，顯效率也達到90.32%。

2.1.2清胃腸熱清胃熱多選黃連、升麻、生石膏、菊花等，方如清胃散，清腸熱則多用大黃、枳實、桃仁、杏仁等。如劉忠良等[14]采用清胃散治療尋常痤瘡82例，總有效率達到91.46%；黃秀深教授仿清胃散治療痤瘡亦療效明顯[15]；苗建英[16]則用枳實導滯湯化裁治療痤瘡效果顯著。

2.1.3清心肝熱清心熱多用竹葉、蘆根、通草、梔子、淡豆豉，如導赤散、梔子豉湯等。清肝熱多用牡丹皮、梔子、柴胡、郁金、香附、王不留行等，如丹梔逍遙散。如李廣文等[17]采用導赤散；孫葳[18]采用丹梔逍遙散治療心肝火旺型痤瘡效果顯著。2.1.4滋腎陰清熱多用女貞子、墨旱蓮、知母、黃柏等，知柏地黃丸、二至丸。由于熱傷陰液，因此在清熱的同時，多須酌加生地黃、枇杷葉、白芍等養陰之品，臨床須多加注意。另外，熱重成毒色紅明顯者，加蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草、大青葉、浮萍、敗醬草等清熱解毒藥。

2.2痤瘡的辨證治療

在清熱治療痤瘡的同時，要根據所兼夾的濕、瘀、痰的偏盛進行處方加減：成膿、脂栓明顯者，加薏苡仁、土茯苓、白鮮皮、馬齒莧、茵陳等；皮色暗紅、高低不平多加化瘀之品，輕者加山楂、益母草、生地黃、紅花、丹參、乳香、沒藥等化瘀藥，重者加全蝎、蜈蚣、水蛭、虻蟲、土鱉蟲等蟲類藥，囊腫、結節嚴重者加浙貝母、天花粉、皂角刺、穿山甲等，除此之外尚需注意病位在上或病在痰瘀等陰邪，多加托毒外出之品。王小龍[19]總結許愛英教授經驗，其基于熱毒、痰濕、血瘀三大主要病機，臨證多以五味消毒飲加清熱利濕、涼血散結之品治療痤瘡，取得了較好的療效。于海等[20]重用黃芪、仙鶴草托毒外出，治療頑固性痤瘡效果明顯。托里透毒法治療痤瘡也是鐘以澤老中醫重要的學術思想之一[21]。

2.3據分布部位不同，酌加引經藥物

因顏面痤瘡分布部位不同，其臟腑病位亦有不同，在臨床治療時，可酌加引經藥物，使藥力直攻患處，增強療效。如劉澈等[22]論述，痤瘡額頭分布居多者選用黃連、細辛，左頰多者選柴胡、青皮、川芎，右頰多選桂枝、升麻、白芷，下頦用知母、黃芩，口唇周圍用白芷、石膏，鼻部用蒼術、白芍等。

2.4結合現代藥理，中西醫結合綜合論治

在痤瘡的治療上，可進一步根據現代藥理研究結果，進行中西醫結合綜合論治。現代醫學認為痤瘡主要因為性激素代謝紊亂，導致皮膚組織中雄激素水平升高或皮脂腺本身對雄激素的敏感性增高，局部皮脂腺出現分泌旺盛，毛囊、皮脂腺感染，皮脂腺、毛囊壁的角化等，陸德銘在臨證中常重用丹參、白花蛇舌草、生山楂三味藥，認為三藥合用既可調節內分泌，又可抑制皮脂腺分泌，還可抗痤瘡桿菌，值得臨床實踐中運用[23]。

3結語

中醫治療痤瘡總以內調五臟、治其根本，由于痤瘡病在肌膚，所以多有醫家采用面膜、針刺等外治療法，臨床可配合運用，以標本同治。對于多部位廣泛發病，病情較重者，須配合維甲酸、過氧苯甲酰、氯霉素洗劑等對病情加以控制。在生活上痤瘡患者應禁忌肥甘厚味、生冷、辛辣刺激之品。希望本文對痤瘡的治療有所裨益。

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(本文編輯： 董歷華)

作者簡介：臧鐳鐳(1980- )，女，碩士，主治醫師。研究方向：中醫治療內科雜病、皮膚病的研究。E-mail：e0636@sina.com 通訊作者： 宋月晗(1980- )，女，博士，副教授。研究方向：病證結合研究。E-mail：songyuehan1981@126.com

【中圖分類號】R758.73+3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.012

(收稿日期：2015-11-03)