符合專業特色的膽道腫瘤專修班學員培養模式初探

程慶保，鄭艷華，姜小清

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院，上海200438）

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符合專業特色的膽道腫瘤專修班學員培養模式初探

程慶保，鄭艷華*，姜小清

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院，上海200438）

關鍵詞：膽道腫瘤；專修班；臨床教學；專業特色

肝膽外科屬普通外科學分支學科，專業性較強，膽道外科是肝膽外科的進一步細化發展，近二十年來發展尤為迅速，學術理念與手術所用器械及設施發展很快，要求從業者掌握前沿知識，不斷更新理念和提高手術技術。近些年膽道腫瘤發病率不斷上升，但目前國內膽道腫瘤外科力量集中于少數幾家醫院，亟須培養更多人才為廣大患者服務。東方肝膽外科醫院膽道一科是第二軍醫大學膽道腫瘤專病診療中心和上海市重點實驗室協作單位，自2009年成立以來，每年招收膽道腫瘤專題學習班學員6～8人，迄今為止已為全國各地培養了近百名膽道外科人才。臨床帶教專修班學員的水平不僅關系到學員在專業理論和業務能力方面能否得到切實提高，同時也是保證醫療質量的重要環節。為此，我們對臨床帶教管理和培訓模式的研究非常重視，積累了一些經驗和體會，現介紹如下。

1　通過科學系統的培訓，建立腫瘤外科理念

我科住院患者以膽道腫瘤患者為主，約占總住院病例的60％～70％，疑難和危重病例多，手術頗為復雜，圍手術期管理難度高。膽道腫瘤專修班學員多來自三級甲等綜合醫院普外科或肝膽外科，多為高年資主治及以上醫師，有較為豐富的普外科工作經驗，但多數學員在膽道腫瘤相關領域經驗欠缺。專修班學員原來的工作模式和習慣各不相同，為使他們盡快適應新的工作和學習環境，在入科前，同其他來院進修醫師一樣，醫院組織有針對性的崗前培訓，讓其就本院的規章制度、工作程序和院內電子病歷系統操作等進行規范學習。學員入我科后由科室指定臨床工作經驗豐富的高年資主治醫師以上職稱人員作為帶教教員，對學員加強培訓，內容包括科室人員的介紹、科室規章制度及膽道腫瘤的臨床特點、病理分期和診療規范等。同時利用一切機會，例如查房、手術和診療操作等，詳細介紹膽道腫瘤外科的學科特色，使學員了解膽道腫瘤診療過程中的特殊性、復雜性和危險性，激發學員的學習興趣。規范系統的培訓模式對于膽道腫瘤學習班學員盡快適應新的工作和學習環境具有十分重要的作用[1]。

目前，根治切除是治愈膽道腫瘤患者的唯一手段，也是專修班學員來我院學習的目的所在。但一個外科手術的完成是一個系統的過程，不是簡單的手術操作所能涵蓋的，關鍵是一個與時俱進的膽道腫瘤診療理念的建立，這需要在實際手術過程中逐步掌握。教員應注重對腫瘤外科手術理念的講解，規范外科基本操作及手術技巧，以提高學員的臨床實踐能力。近年來膽道腫瘤的外科治療發展迅猛，但也存在診療方案不夠規范、缺少一個系統全面的膽道腫瘤指南可以遵循的情況。在中國抗癌協會膽道腫瘤委員會的提議和組織下，我科正在進行膽道腫瘤診療指南的制訂工作，培訓學員嚴格按照診療指南進行診治也是膽道腫瘤規范化治療中的重要一環。

2　一對一導師制臨床帶教模式

我科高年資主治醫師及以上職稱的人員作為各診療小組組長，工作有各自的不同側重點。專修班學員崗前培訓結束后，由科室統一安排進入各醫療小組，指定理論知識豐富、技術水平高、責任心強的高級職稱醫師或高年資主治醫師作為帶教教員，要求教員針對學員的具體情況，制訂相應的培養方案，由于每名教員都有自己的專業特色，對相關領域的進展和知識掌握較為全面，同時結合自己的臨床實踐經驗就可以深入淺出地傳授知識，可獲得良好的教學效果[2]。教員在生活中也要尊重和關心學員，可以安排豐富的業余活動，充分調動學員的主觀能動性，使其從“背井離鄉”的失落感中解脫出來，全身心地投入學習和工作中。

由于學員的工作經驗和臨床實踐能力差異較大，能力較強者已經具備高年資主治醫師水平，應根據每名學員的具體情況因材施教。對于進修前未從事過膽道外科尤其是膽道腫瘤外科工作或從業時間短的學員，帶教教員要耐心系統地從理論知識、常規操作及膽道腫瘤外科臨床思維入手進行培養。因每名教員的臨床風格各不相同，每兩個月進行教員輪換，力爭通過半年左右的進修培養，使學員初步掌握膽道外科常見疾病的診治，回單位后能夠獨立開展膽道外科的常規工作。如進修前在原單位已是技術骨干，想通過學習掌握膽道腫瘤外科治療的手術操作技巧，或是希望通過進修擴充人脈資源，對于此類學員，我們盡量讓他們獨立思考和處理一些臨床問題，力爭通過專修班的培訓，使其回原單位后能夠獨立開展膽道腫瘤外科治療相關工作[3]。

3　重視肝膽外科的應用解剖教學

肝膽外科醫師需要有扎實的專業理論知識和解剖學基礎。在學習期間尤其是手術帶教時，教員要對肝膽外科應用解剖知識進行講解，利用實體標本以及現代科技將臨床解剖知識與疾病的發生、發展、治療、預后等結合起來，講述手術方式的選擇和技巧、圍手術期的處理和注意事項等。隨著影像學技術的不斷發展，CT/MRI的閱片能力已成為肝膽外科醫師的一項重要專業技能，甚至可部分替代手術探查步驟。在日常工作中，帶教教員要經常講解所負責患者的影像學資料，同時結合斷層解剖相關知識及患者的病情幫助學員理解，引導學員提高閱片能力。術前仔細閱片，對術中可能遇到的情況進行預判，如肝動脈的變異、膽管的變異、腫瘤可能浸潤的鄰近臟器等；手術時將術中探查結果與術前閱片結果進行比較，明確哪些判斷正確，哪些與術前閱片不符；術后結合術前和術中情況再次深入思考，取長補短，閱片同時將斷層解剖在大腦中形成三維立體圖像，結合術前、術中探查結果，不斷彌補閱片中的不足之處，從而逐步提高閱片能力。

4　規范相關手術操作，傳授手術技巧

在日常擇期手術中，專修班學員很難有機會進行主要手術步驟的操作，術者應在手術中對重要步驟需要注意的問題進行說明，并適當給予學員操作機會，使其有更為直觀的感受，同時帶教教員適時指出其操作手法中存在的問題，并立即現場示范，使其不規范的動作馬上得到糾正。經過一段時間的鍛煉和觀察后，讓訓練成績較好的學員充當一助，協助術者完成手術，但要做到“放手不放眼”，保證患者的利益和醫療質量，術后在帶教教員的指導下具體負責對術后患者的管理。

除了手術過程中的示教外，教學查房也是教學醫院培訓學員的重要手段，對膽道腫瘤專修班學員也是如此。通過教學查房，使學員所學理論知識和臨床實踐相結合，同時可以了解學員膽道外科的理論水平，促使其加強業務學習，提高臨床水平，科室全體人員討論患者的手術方案、技巧和術中主要注意事項。通過教學查房，可以調動學員學習的積極性，開拓其臨床思路，并且在學員發表個人意見的同時使其分析處理問題的能力得到鍛煉，由被動變為主動，調動了學員的積極性。

5　積極參與學術活動，提升科研能力

盡管專修班學員來院學習的重點是提高臨床業務能力，但也有相當部分學員迫于職稱壓力等，對科研課題和論文發表有迫切需求，作為集醫教研于一體的研究型專科醫院，我院有很大的教學優勢。參與學術活動或講座是重要的培訓方式之一，可以了解到國內外各領域的最新進展，通過思考或交流產生創新的觀點[3]。同其他進修醫師一樣，學員必須參加全院性的學術講座，我院每兩周舉辦一次學術講座，邀請相關領域的專家授課，授課教員采用多媒體教學方式，結合自己多年的臨床經驗，教授包括解剖、肝膽外科疾病發生發展機制、影像學診斷、手術技巧和最新動態等方面的內容，授課完畢授課專家與學員進行互動，就臨床實踐中的一些問題進行深入探討。另外，鼓勵學員參加研究生學術活動，包括研究生開題、進展、結題報告、讀書報告及學術討論等。我科每年均需承辦全國性學術活動，為各種學術思想、理論觀點、臨床科研實踐提供了一個很好的交流平臺，專修班學員積極參與這些活動，能較快地提高其臨床實踐和科研能力。專修班學員臨床科研、論文撰寫兩方面大都欠缺，帶教教員應有針對性地對其進行培訓，學員爭取在學習期間撰寫并發表2篇左右的科研論文，切實提高科研能力、論文撰寫能力和解決臨床實際問題能力。

綜上所述，在膽道腫瘤專修班學員的培訓中，應切實提高其臨床業務水平，特別是手術操作能力，也要重視對其科研能力的培養，引導他們在臨床實踐中發現問題，應用科研手段解決問題，充分發揮其主觀能動性和主人翁精神。在不斷提高專科帶教教員自身醫療素質的同時，還要對學員進行科學的教學和管理，不斷總結經驗教訓，確保醫療教學水平不斷提高，更好地為廣大患者服務。

參考文獻：

[1]陳立朝，許民輝，鄒詠文，等.神經外科進修醫師的教學體會[J].山西醫科大學學報，2009，11（6）：727-729.

[2]周旭春，高麗華，陳建斌，等.亞專科教師聯合帶教在診斷學見習中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2014，13（4）：376-378.

[3]易濱，閻培寧，張柏和，等.肝膽外科進修醫師帶教體會[J].西北醫學教育，2010，18（1）：170-172.

（*通訊作者：鄭艷華）

基金項目：上海市自然科學基金（13ZR1410200）；上海市科委引導類基金（14411967700）

文章編號：1671-1246（2016）04-0031-02

中圖分類號：G40-03

文獻標識碼：A