基于基礎臨床貫穿式探討病理解剖技術在病理教學中的應用

龔道銀 曹 玥 孫雪英 陳 鮮 汪盛賢 馬躍榮

（成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 611137）

教學研究

基于基礎臨床貫穿式探討病理解剖技術在病理教學中的應用

龔道銀 曹 玥 孫雪英 陳 鮮 汪盛賢 馬躍榮

（成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 611137）

本文利用病理解剖技術手段，制作病例案卷、解剖錄像、多媒體課件等多種媒介，采用以學生自主學習、討論為核心，教師講授為輔的貫穿式教學方法探討病理解剖技術在病理教學中的應用。筆者認為此種方法有利于提高學生的學習興趣，鞏固基礎、延展臨床，培養學生的理論聯系實際和臨床思維能力，同時也有利于提高教師的綜合教學能力。【關鍵詞】 病理教學；病理解剖技術；教學手段

病理學是基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科，是醫學教育的主干課程，在鞏固基礎知識、培養學生的臨床思維能力和科學研究能力方面占據重要地位。病理學的研究對象是疾病，以正常人體解剖學、組織胚胎學、生理學、生物化學、生物學等為基礎。從正常機體到疾病機體，學生學習思維轉換困難，涉及知識面廣、內容繁多、難理解、難應用、難記憶[1,2]。因此，為了有效提升我校病理學教學質量，幫助學生夯實基礎理論知識，并能夠理論聯系實際，培養良好的操作能力和臨床思維能力，為以后的臨床學科學習和科研工作奠定基礎。我們嘗試把數字化的尸體檢驗病案貫穿應用到病理教學中，以小組討論為核心，教師講授為輔，且取得了良好的教學效果，從源頭上提升醫學生的醫德醫技，利于減少醫患糾紛的發生。現復習相關文獻，總結該教學方法，僅供同仁參考。

一、病理學傳統教學模式弊端

病理學傳統教學模式采取以講解教材為主的方式，課堂上大部分時間以教師講解為主，傳統病理教學存在一些不足[1-4]，主要包括:①教學方式單調、刻板，“填鴨式”教學。病理學知識體系龐雜，僅病理形態學方面就是從正常人體解剖學到病理解剖學，從正常組織學到病理組織學，還涵蓋病因學、發病學、疾病的臨床結局與轉歸，短時間內教師講授知識、學生掌握知識都很難辦到；另外，病理學是一門基礎課，也是一門臨床課，僅僅通過教師講授、學生自習很難讓學生掌握如此龐雜的、枯燥的病理學知識，更不用說融會貫通、有機結合臨床。②與疾病發生發展的臨床思維易脫節。疾病的發生發展是一個動態的過程，理論教學往往是一個靜態的展示，不能很好的起到病理學的橋梁作用。比如結核桿菌致病，可以出現損傷改變（干酪樣壞死），發展為修復性改變（肉芽腫）；亦可感染播散，致粟粒性結核，甚至死亡。單純按章按節講解，學生很難理解其中真意。③單純的大體標本和顯微鏡下觀察，標本是死的、局部的、靜態的，未能體現病理學的整體性和疾病的系統性，使學生對疾病的掌握缺乏整體觀念和系統思維，易斷章取義，不能有機聯系、動靜結合，為以后臨床思維局限、診斷狹隘買下隱患。④不能提高學生分析問題和解決問題的能力。單純的知識灌輸，學生被動接受，不能就出現的疾病某一病理改變（點），提出自己的看法（面），并復習基礎知識和查閱診斷學、內外科學，由點到面，由面到點，解釋這一病理改變的原由。⑤學生的實踐能力，尤其是學生的自主學習能力和動手能力不被重視。病理學是基礎醫學、機能學，更是一門臨床醫學、形態學，不結合臨床、不自主學習，多動手、多觀察、多思考，如何怎能做到臨床病理聯系和發揮病理學橋梁的作用。這好比外科醫生，不親自做手術，如何談經驗交流和技術革新。在現階段的醫療實踐中，我們不難發現，早期的傳統灌輸式教學、批量培養，和近些年的醫患關系緊張、醫患矛盾加大、醫療糾紛頻發不無關聯。

二、教學方法的改革

尸體病理解剖檢驗技術是病理學基本研究方法之一，其目的主要為確診生前所患疾病和死亡原因分析[5,6]。為了使學生的基礎理論知識更系統、更牢固，并提升學生的理論聯系實際能力、臨床思維和分析解決問題的能力，我們結合長期積累的尸體解剖材料，精心制作了病理尸檢病例討論材料和多媒體課件，并在病理教學中貫穿使用。

1.病例資料收集

本次教學改革的所有病例原始資料來自于我們長期的臨床檢驗，都涵蓋詳細的案情資料、臨床診斷、病歷資料、尸體檢驗記錄、檢驗報告和死亡原因分析報告。與其他課題組研究不同的是，我們每一例還使用正規的解剖照相技術，拍攝大量高像素大體解剖數碼照片，部分典型案例還攝制了完整的解剖過程，利用多媒體技術，制備教學錄像。組織學方面，我們制作了正常和異常的全身各系統器官組織切片，且均攝有低倍和高倍組織學高清數碼照片。

例如，我們在講敘到心血管系統疾病章節時，引入一例尸體解剖案例。因兩人發生口角、爭執拉扯后，面色蒼白、抽搐倒地，當地衛生院醫護人員到達后實施心肺復蘇術半小時后死亡。大體解剖主要發現：死者肥胖，營養好，體表僅見輕微擦挫傷。主動脈粥樣硬化。腦底血管粥樣硬化，腦實質未見出血、壞死和占位。雙肺暗紅色，散在多量黑色物質沉積，切面泡沫樣液溢出。心臟體積增大、重量增加，心室壁及室間隔增厚，心腔變小；左心室前壁、側壁及室間隔處見灰白色改變，以心內膜處為顯著；檢查冠狀動脈各支發現部分血管管壁增厚變硬，官腔狹窄；二尖瓣瓣膜閉合緣灰白色贅生物粘附。肝臟色黃，油膩，體積增大。雙腎固縮，重量減輕、體積減小，表面凹凸不平，腎盂脂肪增多。組織學主要發現：主動脈粥樣硬化。腦底血管粥樣硬化，腦實質部分小血管管壁纖維性增厚，鈣鹽沉積，實質有散在衛星現象。雙肺塵肺、淤血、水腫，肺間質纖維結締組織增生，間質血管纖維性增厚，肺內見含鐵血黃素細胞。心臟心室壁及室間隔心肌瘢痕，廣泛性心肌纖維斷裂、波浪狀改變，多灶性心肌細胞肥大、萎縮；冠狀動脈粥樣硬化，官腔狹窄；二尖瓣瓣膜閉鎖緣贅生物為白色血栓，伴有阿少夫小體。肝臟多發性脂肪細胞變性，間質纖維結締組織增多，肝竇擴張淤血。腎小球萎縮、纖維化，相應腎小管萎縮、消失，殘存腎小球肥大，入球小動脈及葉間動脈管壁纖維性增厚，腎小管內管型形成。多個器官小血管管壁纖維性增厚，官腔狹窄。

可以說，該病例十分典型，涉及了心血管系統的重要疾病以及其他系統的一些重要疾病。一個完整的病例可以貫穿式地展現系統疾病發生發展的動態轉歸過程，同一疾病在不同器官、不同時期的異同點，不同疾病在同一器官的異同點，極有利于調動學生學習的主動性和提高學習興趣。一方面，利于學生掌握心血管系統重點疾病，回顧其他基礎學科和病理總論知識，前瞻學習后續系統疾病和臨床學科；另一方面，也利于學生理論聯系實際、認識疾病發生發展的動態過程、提升臨床思維能力。

2.組織學生觀看病理解剖教學錄像，了解病理解剖的過程

我們把觀看病理解剖教學錄像編制入教學計劃病理解剖教學錄像是多年總結的具有代表性的、規范的病理解剖錄像制成教學錄像，解剖均由教研室教師親自主刀參與，操作規范、視野暴露清晰，并加有刻度和標注。實施過程中，安排全班同學進行觀看，使同學從整體上對解剖學、病理學有一個初步的認識。首先，可以有效提高學生的學習興趣，擺脫單純的說教、切片、大體標本觀察等傳統的教學方法；其次，可以誘導學生自主回憶、復習基礎醫學理論和查閱大量臨床課程，比如解剖學、生理學、內科學、外科學、診斷學等，使得知識能夠有機聯系、貫穿前后；最后，通過觀看尸體解剖，不僅能提升學生的醫學技術水平，也能夠加強學生學習醫學的使命感，敬畏死者，潛移默化影響學生的醫德。

3.實地參與尸體解剖，增強動手能力

在條件允許的情況下，組織安排一部分同學實地觀察或參與尸體解剖，近距離參與檢驗過程，通過親自接觸、多個角度、多個視野的進行全面觀察。使學生一目了然，感受更多，學到的也會更多，而且知識體系更為穩定、牢固。但實施實地解剖，需要得到學校更多的支持，并做好學生的自我安全防護。因為很多尸體可能罹患惡性傳染病，如艾滋病、梅毒、流行性出血熱等，操作前一定要適當培訓，強化安全意識，以免手術刀、注射針頭誤傷自己和他人，引起不良后果。

4.結合病理解剖病例，利用多媒體技術，制作多媒體課件，組織學生進行病理討論

制作多媒體課件，并提出討論的問題。根據教學大綱的要求，在每章選擇1或2個典型的病理解剖病例，整理案情、臨床和病理資料，利用多媒體技術，制作動態影像、靜態的單圖、畫廊，完整闡述案件的發生、臨床診療過程、尸體檢驗過程、組織學取材和病理學閱讀圖片。根據這些資料并結合同學所學的內容，提前1周布置給學生，并提出相應的問題，如疾病的病理診斷、主要的病理變化、死亡原因分析、臨床與病理聯系等，要求每位學生自習、查閱與本案相關的基礎課和臨床課，作好記錄。

組織學生結合病例，自主講解、討論、分析問題，最終解決問題。課堂中，首先由教師作簡要的講解，然后組織學生進行分組講解、討論。每班約50人，分8組，每組由1位同學主講，其他同學補充。分別匯報討論，然后提出自己的觀點和見解。在討論中同學表現踴躍，爭論激烈，尤其是疾病的病理診斷，以及死亡原因分析中的主次關系。由于疾病的診斷和死因分析往往比較復制，在適當的時候教師可以加以講解、梳理，但不要給出診斷和死因。

教師進行對比性講解[7]，并結合學生提出的關鍵問題進行總結、分析，固化學生的知識結構。首先，教師自行制作對比性課件，在病理演示圖片的左邊配備正常大體和組織學圖片，病變組織和正常組織對比分析，亦可對不同疾病、相似病變進行對比分析，教學效果顯著。一方面，基礎知識（比如解剖學、組織學）得到回憶和鞏固；另一方面，也能通過對比，加強對不同疾病病理的理解和記憶。例如，在講到動脈粥樣硬化時，錄制發病機制錄像，并列出高清的正常大動脈外觀、切面以及鏡下表現與粥樣硬化的動脈進行對比分析，使學生能夠很好的掌握理解動脈粥樣硬化病因、機制、發生、發展、轉歸的動態過程。同樣是心血管疾病，高血壓病與動脈粥樣硬化病進行對比，更能夠反映二者之間的病因、機制、發生、發展、轉歸的動態過程之間的異同點，利于對比掌握兩種類似疾病。

在學生討論過程中，可以組內或是組間派代表討論，分析各自的診斷和死因分析的依據。并適時引導學生回顧既往所學知識，聯系臨床診治過程，考慮疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療、轉歸等，分條分系統列出病理診斷和理由。最后，找出主線，理清思路，分析臨床診斷治療思維的正確與否，死亡發生的可能機制，并做出死亡原因分析，形成文字材料或是幻燈PPT文件。

最后教師進行總結點評，分析病例的診斷思維，臨床診治優劣，并引用學生們總結的病因、發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療和轉歸，貫穿式闡述病例與組織學、解剖學、病理學的基礎知識與臨床病理的關聯性，使學生能夠活學活用，動靜結合，提高學生獨立思考能力、邏輯思維能力和分析解決問題的能力，也能培養學生的團隊協作精神[8]。

三、結語

病理學的教與學是高校教師教授和學生學習的重點和難點。我們采用病理解剖技術積累典型教學病例，以學生自主學習、討論為核心，回顧基礎醫學知識，延展臨床醫學知識，教師一旁引導，教學相長，不斷總結創新教學方法。這種注重趣味性、引導性、貫穿性的教學模式是教學改革的趨勢，必將為病理教學注入動力。目前該教學方法主要存在以下優缺點。優點：①提高學生的學習興趣。②拓寬了學生的視野。③學習病理的同時，固化了基礎，也前瞻性學習了臨床，貫穿式教學真正起到病理學橋梁的作用。④增強了學生的自主學習能力和邏輯分析能力。⑤增強學生的團結協作精神。⑥提高教師自我學習的要求，以及隨堂的應變能力。缺點：①對教師的能力要求更高。②學生學習相對比較費時。③課堂節奏不易把握。

[1] 葉菁,等.病理形態學數字化教學的利弊探討[J].中華神經外科疾病研究雜志,2016(1):66-68.

[2] 李佳,等.新醫學教學模式下病理學教學的改革及探索[J].中國當代醫藥,2015,22(4):167-168.

[3] 孟艷,等.病理學教學模式的探索[J].基礎醫學教育,2016(3):177-180.

[4] 靳俊峰,等.PBL教學法在病理學實驗教學中的實踐[J].基礎醫學教育,2014(2):105-108.

[5] 劉長海,等.多種教學方式在法醫病理教學中的應用評價[J].內蒙古醫科大學學報,2014(S2):789-791.

[6] 金鐵峰,等.尸檢示教在5年制醫學本科病理學教學中的意義[J].延邊大學醫學學報,2013,36(1):77-78.

[7] 夏春燕,等.淺談臨床病例在病理教學中的應用[J].中國醫學創新,2010,7(24):129-130.

[8] 樊利芳,等.芝加哥大學醫學教育改革模式中病理教學改革探索與思考[J].中國高等醫學教育,2015(4):117-118.

Based on Basic and Clinical Through the Penetrating to Investigate Anatomic Technology Application in Pathology Teaching

Gong Daoyin, Cao Yue, Sun Xueying, Chen Xian, Wang Shengxian, Ma Yuerong
(Chengdu University of TCM, Chengdu 611137,China)

This article based on pathological anatomy technology, making cases file, the video of the anatomy , multimedia courseware, and the use of students’ autonomous learning, discussion as the core, the teacher teaching as a supplementary, through the penetrating of teaching methods to explore pathological anatomy of the application of the technology in pathology teaching.The author thinks that this method is helpful to improve the students’ interest in learning, consolidate the foundation, and expand the clinical, cultivate the students’ theory with practice and clinical thinking ability, as well as to improve teachers’ comprehensive teaching ability.

Pathologyl teaching; Pathological anatomy technology; Teaching means

2016-03-02）

龔道銀（1982-），男，講師，博士。

成都中醫藥大學校級教改課題“尸體檢驗CAT技術在病理多元化教學模式中的應用研究”（NO.JGYB201306）。