影響特發(fā)性肺纖維化預(yù)后的相關(guān)因素分析

秦文婧　梁　宇　單遠瑩　孟德榮河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南開封　475001

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影響特發(fā)性肺纖維化預(yù)后的相關(guān)因素分析

秦文婧梁宇單遠瑩孟德榮
河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南開封475001

[摘要]目的探討影響特發(fā)性肺纖維化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法選擇IPF患者58例的臨床資料進行回顧性分析。檢測血氣分析、胸部HRCT、肺功能、心臟超聲、支氣管肺泡灌洗結(jié)果等，分析各因素對患者預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，杵狀指、BMI、圣喬治評分、6 min步行試驗、FVC％、TLC％、DLCO％、PaO2、血沉、PaO2/FIO2、SaO2、PAP、BALF與患者的預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01）。多因素分析結(jié)果顯示：TLC％、血沉、杵狀指、BMI、PAP是影響患者預(yù)后的主要相關(guān)因素（P＜0.05或P＜0.01）。TLC％、BMI指標(biāo)HR值低于1，說明其與患者預(yù)后有正相關(guān)的關(guān)系，血沉、杵狀指、PAP指標(biāo)的HR值高于1，說明與患者預(yù)后有負相關(guān)的關(guān)系，是患者不良預(yù)后的危險因素。結(jié)論IPF患者營養(yǎng)狀況、肺功能、炎性指標(biāo)、杵狀指、肺動脈壓與患者預(yù)后具有密切的關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]特發(fā)性肺纖維化；預(yù)后；影響因素；杵狀指

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種，屬于彌漫性肺實質(zhì)疾病，病因不明，主要特征是尋常性間質(zhì)性肺炎，表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺纖維化、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂等[1]。IPF進展快，預(yù)后差，但也有部分患者可長期穩(wěn)定生存。目前還沒有有效逆轉(zhuǎn)IPF的治療方法，因此了解影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，給予相應(yīng)的治療，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究選擇IPF患者58例的臨床資料進行回顧性分析，探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在我院治療的IPF患者58例的臨床資料進行回歸性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷明確，均符合2011年ATS/ERS/JRS/ ALAT制定的最新IPF循證醫(yī)學(xué)診治指南[2]，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，合并其他肺部疾病或者嚴(yán)重心血管疾病患者，排除合并腫瘤患者以及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。58例患者中男41例，女17例；年齡58～72歲，平均（63.9±8.6）歲；吸煙30例，杵狀指34例，肺動脈高壓27例；肺氣腫15例；病程3.8～26.0個月；呼吸困難評分4～8分；FEV1％：52.3％～81.8％，F(xiàn)VC％：51.3％～82.5％，TLC％：47.2％～67.2％，RV％：40％～75％，DLCO％：36.7％～75.2％；PaO2：62～80 mmHg，PaCO2：32.5～38.8 mmHg，SaO2：91％～96％，BALF（N％）：4％～18％。

1.2研究方法

通過病歷資料及電話隨訪確定患者的生存情況，死亡患者記錄死亡時間，確定死因，排除非IPF所致的死亡患者。記錄患者BMI，評價患者營養(yǎng)狀況。記錄患者動脈血氣結(jié)果，包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2），因檢測的結(jié)果均是在吸氧狀況下，因此計算氧合指數(shù)進行矯正，氧合指數(shù)= PaO2/FiO2。肺功能檢測結(jié)果，包括一秒鐘用力呼氣量（FEV1）、肺總量（TLC）、用力肺活量（FVC）、一氧化碳彌散量（DLCO）。肺功能檢測儀為捷斯特（chest）肺功能測試儀，型號HI-101。觀察患者HRCT結(jié)果，記錄是否合并肺氣腫。采用西門子心臟超聲儀檢測患者心臟超聲，記錄三尖瓣返流速度、肺動脈壓力（PAP）。所有患者均行支氣管肺泡灌洗（BALF）檢查，進行肺泡灌洗液細胞分類計數(shù)、T細胞亞群分析等，包括巨噬細胞百分比（M％）、中性粒細胞百分比（N％）、淋巴細胞百分比（L％）、嗜酸性粒細胞百分比（E％）、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、CD4+/CD8+。根據(jù)患者的結(jié)局，分析與預(yù)后相關(guān)的因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。死亡風(fēng)險度（HR）采用單因素及多因素Cox比例風(fēng)險回顧檢測。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

至2015年1月隨訪結(jié)束，58例患者死亡23例。平均生存時間（38.9±12.6）個月。

2.2單因素Cox比例回歸分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，杵狀指、BMI、圣喬治評分、6分鐘步行試驗、用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC％）、肺總量占預(yù)計值百分比（TLC％）、一氧化碳彌散量占預(yù)計值百分比（DLCO％）、PaO2、血沉、PaO2/FiO2、SaO2、PAP、BALF與患者的預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.3多因素Cox比例回歸分析結(jié)果

對單因素分析結(jié)果有意義的項目納入多因素Cox比例回歸分析，見表2。多因素分析結(jié)果顯示：TLC％、血沉、杵狀指、BMI、PAP是影響患者預(yù)后的主要相關(guān)因素（P＜0.05或P＜0.01）。TLC％、BMI指標(biāo)HR值低于1，說明其與患者預(yù)后有正相關(guān)的關(guān)系，血沉、杵狀指、PAP指標(biāo)的HR值高于1，說明與患者預(yù)后有負相關(guān)的關(guān)系，是患者不良預(yù)后的危險因素。

表1　單因素Cox比例回歸分析結(jié)果

表2　多因素Cox比例回歸分析結(jié)果

3　討論

IPF是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病[3]。按病程有急性、亞急性和慢性之分，本病多為散發(fā)，估計發(fā)病率（3～5）/10萬，占所有間質(zhì)性肺病的65％。此病見于各年齡組，而作出診斷常在50～70歲之間，男女比例1.5～2∶1，預(yù)后不良，早期病例即使對激素治療有反應(yīng)，生存期一般也僅有5年。作為一種慢性間質(zhì)性肺炎，IPF起病隱匿、病情逐漸加重，也可表現(xiàn)為急性加重。有研究指出，IPF患者1年、3年急性加重發(fā)生率為14.2％和20.7％，65～70歲男性IPF患者更易出現(xiàn)急性加重。IPF急性加重臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、咳嗽迅速惡化、低熱、氣體交換指標(biāo)明顯下降，影像學(xué)提示新的滲出性改變[4，5]。幾乎所有IPF急性加重患者的BALF檢查均表現(xiàn)為中性粒細胞升高[6，7]。診斷基于IPF患者在30 d內(nèi)出現(xiàn)不明原因病情加重，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)并且除外肺部感染、心功能不全、肺栓塞或藥物因素誘發(fā)的急性肺損傷等。IPF急性加重病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷，部分患者同時出現(xiàn)機化性肺炎改變，與急性呼吸窘迫綜合征和急性間質(zhì)性肺炎有相似之處，需仔細鑒別。如IPF急性加重患者循環(huán)纖維細胞數(shù)在急性加重期明顯升高，而急性呼吸窘迫綜合征與健康對照或穩(wěn)定期IPF患者無明顯差異。一些與肺泡Ⅱ型上皮細胞受損和（或）增殖、血管內(nèi)皮細胞損傷及膠原沉著相關(guān)的生物標(biāo)志物在IPF急性加重患者明顯升高，提示與肺泡上皮損傷和異常修復(fù)有關(guān)[8，9]。2013年《美國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表IIP最新分類：主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、少見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和未分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分為三類：①慢性纖維化性間質(zhì)性肺炎，包括IPF和特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎；②吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺炎，包括閉塞性細支氣管炎并間質(zhì)性肺炎和脫屑性間質(zhì)性肺炎；③急性或亞急性間質(zhì)性肺炎，包括隱源性機化性肺炎和急性間質(zhì)性肺炎。少見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎包含特發(fā)性淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性胸膜肺實質(zhì)彈力纖維增生癥及一些臨床未能命名的病理改變。

杵狀指的發(fā)生與患者長期慢性缺氧有關(guān)，缺氧導(dǎo)致末端肢體毛細血管增生擴張，軟組織增生。杵狀指是患者預(yù)后不良的預(yù)測因素之一[10]。我們的研究結(jié)果顯示，有杵狀指的患者生存期明顯縮短，死亡風(fēng)險度顯著升高。BMI反映患者的營養(yǎng)狀況，BMI水平越高，患者的生存期越長。既往研究顯示，體重低的COPD患者，死亡風(fēng)險要高于體重正常或者肥胖的患者[11，12]。營養(yǎng)不良的患者，容易出現(xiàn)胸腺萎縮，T細胞功能下降，增加感染風(fēng)險。目前學(xué)者普遍認為IPF有慢性炎癥參與，但是抗炎治療的臨床療效并不明顯，學(xué)者認為與炎癥反應(yīng)在IPF的過程中所發(fā)揮的作用不同有關(guān)，另外個體炎癥反應(yīng)程度也有一定的相關(guān)性。在本次研究中，血沉是影響患者預(yù)后的影響因素之一。血沉是炎癥相關(guān)指標(biāo)，反映機體處于炎性反應(yīng)狀態(tài)。血沉增快是IPF患者不良預(yù)后的危險因素。既往有研究顯示，炎癥指標(biāo)包括血沉與患者的預(yù)后并沒有相關(guān)性[13]。考慮原因可能與本次研究中納入的部分患者合并有肺部感染，部分患者為急性加重期，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏差。目前炎癥在IPF發(fā)病過程中的具體作用還需要進一步研究，目前臨床上糖皮質(zhì)激素及細胞毒類藥物仍然是常用的治療方法之一[14]。血氣分析是常規(guī)檢查之一，反應(yīng)患者缺氧情況，對肺臟受累情況有一定的認識。動脈血氧分壓越低的患者，更容易合并肺動脈高壓[15]。在本次研究中，單因素分析結(jié)果顯示，PaO2、PaO2/FiO2、SaO2與患者的預(yù)后具有密切的關(guān)系，而多因素分析將血氣分析的各指標(biāo)排除，考慮可能是因為收集的數(shù)據(jù)均為患者在吸氧狀況下測得，因此及時進行FiO2矯正，但是仍然受到一定程度的影響。IPF患者主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙，肺功能指標(biāo)參數(shù)在一定程度上反映患者的嚴(yán)重程度。在本次研究中，肺功能指標(biāo)TLC％與患者的預(yù)后具有密切的關(guān)系，是患者不良預(yù)后的高危因素。肺功能指標(biāo)差，說明患者病情嚴(yán)重，因此預(yù)后越差。

綜上所述，目前還沒有治療IPF的有效藥物以及治療方法。在本次研究中，IPF患者營養(yǎng)狀況、肺功能、炎性指標(biāo)、杵狀指、肺動脈壓與患者預(yù)后具有密切的關(guān)系。

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Influencing factors of idiopathic pulmonary fibrosis prognosis

QIN Wenjing LIANG Yu SHAN Yuanying MENG Derong
Respiratory Medicine Department, the First Affiliated Hospital of He'nan University, Kaifeng 475001, China

[Abstract]Objective To discuss influencing factors of idiopathic pulmonary fibrosis prognosis. Methods Clinical data of 58 cases with idiopathic pulmonary fibrosis were respectively analyzed. Blood gas analysis, chest HRCT, pulmonary function, cardiac ultrasound, and bronchoalveolar lavage were detected. Influencing factors of idiopathic pulmonary fibrosis prognosis were analyzed. Results Univariate analysis showed that, clubbing, BMI, St. George's score, 6-minute walk test, FVC％, TLC％, DLCO％, PaO2, erythrocyte sedimentation rate, PaO2/FIO2, SaO2, PAP, and BALF were correlation with prognosis of idiopathic pulmonary fibrosis（P＜0.05 or P＜0.01）. Multivariate analysis showed that, TLC％, erythrocyte sedimentation rate, clubbing, BMI, and PAP correlation with prognosis of idiopathic pulmonary fibrosis（P＜0.05 or P＜0.01）. HR values of TLC％and BMI were lower than 1, which explained that they showed a positive relationship with the prognosis; HR values of ESR, clubbing and PAP were higher than 1, which explained that they showed a negative correlation with prognosis, and which were risk factors for poor prognosis. Conclusion Nutritional status, lung function, inflammatory markers, clubbing, and pulmonary artery pressure have close relationship with IPF prognosis.

[Key words]Idiopathic pulmonary fibrosis; Prognosis; Influencing factors; Clubbing

收稿日期：（2015-11-20）

[基金項目]河南省開封市科技社會發(fā)展攻關(guān)計劃項目（1403 125）

[中圖分類號]R563.9

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0033-03