《南雅堂醫(yī)案》中風(fēng)案的診斷與辨證規(guī)律研究

鐘名天，楊朝陽(yáng)

(福建中醫(yī)藥大學(xué)， 福州 350122)

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·文獻(xiàn)研究·

《南雅堂醫(yī)案》中風(fēng)案的診斷與辨證規(guī)律研究

鐘名天，楊朝陽(yáng)*

(福建中醫(yī)藥大學(xué)， 福州 350122)

摘要：對(duì)陳修園《南雅堂醫(yī)案》中36個(gè)中風(fēng)醫(yī)案的癥狀、病因、病機(jī)進(jìn)行整理和分析，總結(jié)陳氏對(duì)中風(fēng)醫(yī)案的診斷與辨證規(guī)律。陳氏認(rèn)為中風(fēng)的病因以六淫為主，病機(jī)主要為津液代謝失常、邪正盛衰和陰陽(yáng)失調(diào)，提出中風(fēng)分真中風(fēng)與類中風(fēng)。并提倡辨證中風(fēng)應(yīng)當(dāng)重視病因、病機(jī)、病證，以虛實(shí)、標(biāo)本、內(nèi)外立論，辨閉脫當(dāng)分陰陽(yáng)，對(duì)中風(fēng)常證、急證、變證的辨證提出了獨(dú)道見(jiàn)解。

關(guān)鍵詞：陳修園；《南雅堂醫(yī)案》；中風(fēng)；診斷；辨證

陳修園，名念祖，號(hào)慎修，字修園、良友，現(xiàn)福建省長(zhǎng)樂(lè)市江田鎮(zhèn)溪眉村人，為清代著名醫(yī)家。約生于清乾隆十八年(公元1753年)，歿于清道光三年(公元1823年)，終年71歲[1]。陳氏早年精研岐黃，服膺仲景學(xué)說(shuō)，公余治病救人，著書(shū)立說(shuō)。著述頗多，但業(yè)經(jīng)肯定者僅《南雅堂醫(yī)書(shū)全集》(即《陳修園醫(yī)書(shū)十六種》170萬(wàn)字左右)[2-3]。《南雅堂醫(yī)案》記錄了陳氏親手診治的1 367個(gè)病例，涵蓋了內(nèi)科、婦科、兒科44門病證，言簡(jiǎn)意賅地介紹了每個(gè)案例的脈、證、法、方、藥[4]。《南雅堂醫(yī)案》作為陳修園一生臨證經(jīng)驗(yàn)的精華薈萃，后世醫(yī)家對(duì)其問(wèn)津者甚少，本文將從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度對(duì)《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36個(gè)醫(yī)案的診斷與辨證規(guī)律進(jìn)行分析。

1研究對(duì)象和方法

通過(guò)對(duì)《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36個(gè)醫(yī)案電子版的整理，參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》，將醫(yī)案原文中的名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范化。參照“600種常見(jiàn)癥狀的辨證意義”[5]，結(jié)合21世紀(jì)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]，并借鑒《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[7]進(jìn)行癥狀分解、合并形成一系列的概念粒度。

2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的數(shù)字化則利用二分類法，將規(guī)范化后的癥狀、病因、病機(jī)按照出現(xiàn)標(biāo)為“1”，不出現(xiàn)標(biāo)為“0”，錄入Excel表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，利用SPSS 19.0對(duì)出現(xiàn)頻次在平均頻次以上的癥狀進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，以及進(jìn)行癥狀與病因、病機(jī)的多元相關(guān)性分析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)知識(shí)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，得出醫(yī)案的診斷與辨證規(guī)律。

3結(jié)果

《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36個(gè)醫(yī)案，出現(xiàn)癥狀59種，平均每個(gè)癥狀出現(xiàn)次數(shù)為1.97次，在平均頻次以上的癥狀有：突然昏仆，口眼喎斜，半身不遂，喉中痰鳴痰壅，四肢麻木，語(yǔ)言不利，關(guān)節(jié)、肢體活動(dòng)不利，經(jīng)常便秘，頭暈，肢體萎軟，脈濡，脈數(shù)，脈細(xì)，脈弦，潮熱，病重大汗，口角流涎，嘔吐痰涎，四肢或肢體痛，新病失聲，遺尿，肢體抽搐。包括望聞問(wèn)切所得四診信息資料，其中以望神志、五官、形體為主。重視脈法。具體的癥狀頻次分布見(jiàn)表1。病因以六淫為主,頻數(shù)為5，其余病因及頻次分別為七情內(nèi)傷出現(xiàn)2次，病情與情志有關(guān)出現(xiàn)1次，勞逸過(guò)度出現(xiàn)1次。病機(jī)以津液代謝失常、邪正盛衰、陰陽(yáng)失調(diào)為主，頻數(shù)均為7,其余病機(jī)及頻次分別為內(nèi)生“五邪”出現(xiàn)6次，疾病傳變出現(xiàn)5次，精氣血的失常出現(xiàn)5次。對(duì)出現(xiàn)頻次超過(guò)平均頻次的癥狀進(jìn)行聚類分析，聚類分析結(jié)果可分為3類：C1突然昏仆，口眼喎斜；C2半身不遂，語(yǔ)言不利，四肢麻木，喉中痰鳴、痰壅；C3其他15個(gè)癥狀。對(duì)出現(xiàn)頻次超過(guò)平均頻次的7組癥狀與病因、病機(jī)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，脈數(shù)癥狀的出現(xiàn)與六淫病因呈正相關(guān)；頭暈、脈數(shù)與津液代謝失常病機(jī)呈正相關(guān)；喉中痰鳴、痰壅，遺尿，病重大汗、突然昏仆與陰陽(yáng)失調(diào)病機(jī)呈正相關(guān)。具體的相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　 癥狀及出現(xiàn)頻次

表2　對(duì)癥狀與病因、病機(jī)的spearman相關(guān)分析

4討論

4.1診斷原則

4.1.1四診合參陳氏繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的診斷方法，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診收集癥狀、舌象、脈象等信息，把四診合參作為判斷病種、辨別證候的依據(jù)。陳氏對(duì)中風(fēng)的診斷尤其推崇“十問(wèn)歌”，重視四診合參。由表1可知，四診均悉的同時(shí)，多以望神志、五官、肢體為要。在中風(fēng)常見(jiàn)癥狀中存在癥狀并見(jiàn)現(xiàn)象，如突然昏仆與口眼喎斜常并見(jiàn)。半身不遂、語(yǔ)言不利、四肢麻木與喉中痰鳴、痰壅常并見(jiàn)，這對(duì)臨床中風(fēng)的診斷具有指導(dǎo)作用。

4.1.2脈證合參陳氏提出“病之名有萬(wàn)，而脈象不過(guò)數(shù)十種，且一病而數(shù)十種之脈無(wú)不可見(jiàn)，何能診脈而即知為何病耶。脈書(shū)欺人之語(yǔ)，最不可聽(tīng)”[8](《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·切脈》)，體現(xiàn)了陳修園在診斷方法中尤其重視脈診。由表1可知，出現(xiàn)頻次超過(guò)平均頻次的癥狀中就有脈濡、數(shù)、細(xì)、弦四種脈象。不僅如此，陳氏論述病證脈法多有預(yù)后分析。如有宜、忌、死、難治、可治、吉、危、莫救等詞語(yǔ)，提示醫(yī)生可以憑脈判斷疾病的預(yù)后[9]。如《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門·案一》中記載：“幸脈尚浮大，陽(yáng)證見(jiàn)陽(yáng)脈，邪尚在腑，似無(wú)大礙之虞”。《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門·案二十二》中記載：“然脈甚細(xì)微，是為虛象，恐成亡陽(yáng)之癥”。 陳氏臨證重視“脈證合參”，但在疾病趨向復(fù)雜、危重的情況下，陳氏亦將“舍脈從證”與“舍證從脈”的診斷方法體現(xiàn)得淋漓盡致，避免貽誤病機(jī)。如《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門·案十三》中記載：“上年冬暖失藏，入春地氣上升，肝木風(fēng)動(dòng)，遂致舌本絡(luò)強(qiáng)言謇，右肢偏癱，脈象細(xì)而兼數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營(yíng)液之耗，根蒂不固，癥屬虛候，奈若輩不察病情，徒知發(fā)散攻風(fēng)，泄氣降痰，真陰被劫，元?dú)庥鷤瑵u漸神潰如寐，一誤再誤，恐有昏厥之憂，雖有扁盧，亦無(wú)所施其技，議用復(fù)脈去姜、桂進(jìn)之。”本案雖體現(xiàn)為實(shí)證，但脈卻為虛候，陳氏舍證從脈，以復(fù)脈湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈[10]。

4.2辨證特點(diǎn)陳修園辨證中風(fēng)有其鮮明的特色，重視病因病機(jī)病證，以虛實(shí)標(biāo)本內(nèi)外立論，分真中風(fēng)與類中風(fēng)。真中風(fēng)分中經(jīng)、中腑、中臟、中血脈4大類型，辨閉脫、分陰陽(yáng)[11]。

4.2.1善辨虛實(shí)寒熱真假，急癥危癥險(xiǎn)證中當(dāng)分辨閉與脫陳氏認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)主要為津液代謝失常、邪正盛衰和陰陽(yáng)失調(diào)，陳氏在中風(fēng)辨證過(guò)程中重視對(duì)邪正的考量以及急癥危癥的辨別，辨閉脫當(dāng)分陰陽(yáng)。由表2可得突然昏仆，遺尿，病重大汗，喉中痰鳴、痰壅均與陰陽(yáng)失調(diào)呈正相關(guān)，此4大癥狀均為陰陽(yáng)離決之急癥危癥，體現(xiàn)了陳氏對(duì)疾病癥狀的深刻認(rèn)識(shí)。

陳氏認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，中之者勢(shì)如矢石，險(xiǎn)狀自不待言”，而其險(xiǎn)證又可分為兩端，一為脫證，一為閉證。閉證屬實(shí)，因邪氣內(nèi)閉清竅所致；脫證屬虛，乃為五臟真陽(yáng)散脫，陰陽(yáng)即將離決之候。《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門·案九》中記載：“陽(yáng)臟之人，素有內(nèi)火，火借風(fēng)威，風(fēng)乘火勢(shì)，勃然觸發(fā)，遂致卒倒不省人事，兩手握固，牙關(guān)緊閉，喉間雖有痰聲，惟無(wú)漉漉涌起之勢(shì)，此系閉證……”，治宜“急急破關(guān)直入，以開(kāi)其閉”，方用二陳湯加減。而脫證多見(jiàn)于“氣體素寒，卒中風(fēng)邪，則風(fēng)水相遭，寒冰徹骨，猝然倒仆，不省人事。撫臍下，體冷如冰，喉間痰聲漉漉，勢(shì)如沸水，口開(kāi)手撒，尿出，種種險(xiǎn)象，危在頃刻……”，治宜“亟用溫補(bǔ)，以冀挽回于萬(wàn)一”。

4.2.2重視病因辨證，提出邪風(fēng)當(dāng)分辨內(nèi)外，不可忽視六淫病因?qū)τ谥酗L(fēng)病的病機(jī)，陳修園雖倡導(dǎo)外風(fēng)說(shuō)，但也不忽略內(nèi)風(fēng)在中風(fēng)病發(fā)病中的重要作用。《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》：“賊風(fēng)邪氣中為真……其人先此有肝風(fēng)……《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：風(fēng)氣通于肝。又云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。設(shè)無(wú)肝風(fēng)，亦只為他病，安有卒倒、偏枯、歪僻、牽引等癥哉！”由此觀之，陳修園認(rèn)為中風(fēng)病之病機(jī)為宿有肝風(fēng)伏于體內(nèi)，猝然遭風(fēng)邪侵襲，內(nèi)外合邪而發(fā)為中風(fēng)[12]。陳氏提倡辨證中風(fēng)應(yīng)當(dāng)重視病因病機(jī)病證，以虛實(shí)標(biāo)本內(nèi)外立論。醫(yī)案中既有內(nèi)生“五邪”病機(jī)又以六淫病因?yàn)橹鳎侍崾静荒芎雎詢?nèi)、外風(fēng)的鑒別。陳氏認(rèn)為風(fēng)邪外入，偶或兼寒，或兼濕，多由人體正氣已虛，治法或以補(bǔ)虛熄風(fēng)，或以溫陽(yáng)祛風(fēng)，種種權(quán)變，不一而足。

關(guān)于內(nèi)風(fēng)，陳氏認(rèn)為“人身五臟之中，肝木主風(fēng)，乃生死之門戶，然木生于水，乙癸同源，故于腎尤重”，所以內(nèi)風(fēng)之起，臟腑多責(zé)之肝腎。又內(nèi)風(fēng)之起多責(zé)之虛與痰，此兩者虛為本，痰為標(biāo)，故補(bǔ)虛勿忘祛痰，祛痰不離補(bǔ)虛。陳氏對(duì)時(shí)醫(yī)治療中風(fēng)妄用祛風(fēng)化痰之品致正氣更虛，虛虛誤人深為痛恨，曰：“有醫(yī)如此，不如無(wú)醫(yī)。蓋氣虛之體，正氣不足以主宰，是以卒然顛仆。斯時(shí)若用補(bǔ)氣之藥為主，略用消痰之品佐之，何致釀成偏枯之患。乃不峻補(bǔ)其氣，而反風(fēng)藥耗之，雜然亂投，是何異倒戈相向耶?”[13]如《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門·案二》中記載：“頻年操勞過(guò)度,精力消耗,陰氣不能上承,內(nèi)風(fēng)躍躍欲動(dòng),是為痱中之象,前醫(yī)專以治痰為務(wù),始而溫補(bǔ),繼而攻劫,治失其宜,無(wú)怪真陰愈虧,日就枯槁……”。

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Diagnosis and principle of syndrome differentiation of stroke inMedicalCasesofNanYaTangbased on multivariate correlation analysis

ZHONG Mingtian,YANG Zhaoyang*

(Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China)

Abstract：Through sorting and analyzing symptoms,etiology,pathogenesis of 36 stroke basis in CHEN Xiuyuan Medical Cases of Nan Ya Tang to summarize the diagnosis and the principle of syndrome differentiation.CHEN think etiology of stroke is “the six evils”,pathogenesis of stroke is qi-blood disturbance,healthy energy-evil struggle,imbalance of Yin and Yang,CHEN proposed the stroke can be divided into stroke with wind and analogous apoplexy.He advocates to pay attention to etiology,pathogenesis and disease syndrome,to make points on asthenia and sthenia,branch and root,inside and outside.CHEN proposed to distinguish Yin and Yang of stroke prostration and stroke excess,and put forward a lot of experience of syndrome differentiation between the stroke regular case,critical case and deteriorated case .

Keywords:CHEN Xiuyuan;Medical Cases of Nan Ya Tang;stroke;diagnosis;syndrome differentiation

(收稿日期:2015-07-08)

*通信作者：楊朝陽(yáng)，男，博士，教授，副主任醫(yī)師，電話-13809505346，電子信箱-yzy813@126.com

作者簡(jiǎn)介：鐘名天(1990-)，女，碩士研究生，主要從事毒癮的中醫(yī)證研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2011CB505405)；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81373553)；國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2012BAI41B01)；國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(81230087)；福建省衛(wèi)生廳名醫(yī)醫(yī)案整理研究重點(diǎn)專項(xiàng)項(xiàng)目(YA-201，YA-202，YA-203)；福建省教育廳項(xiàng)目(JB08174)。

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0198-04

中圖分類號(hào)：R249

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.069