多節(jié)段椎弓根釘置入治療強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱骨折的臨床療效

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多節(jié)段椎弓根釘置入治療強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱骨折的臨床療效

任志劍1, 周凡2

(1. 湖北省十堰市房縣人民醫(yī)院 骨科, 湖北 十堰, 442100;

2. 湖北省十堰市人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 十堰, 442100)

關(guān)鍵詞:強(qiáng)直性脊柱炎; 脊柱骨折; 應(yīng)力性骨折; 剪力性骨折; 椎弓根釘

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的慢性病，屬于風(fēng)濕病和自身免疫病范疇，在中國(guó)的發(fā)病率達(dá)到0.17%，對(duì)患者的脊柱和骶髂關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生脊柱骨折[1-2]。研究[3-4]表明，多節(jié)段椎弓根釘置入法可增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，減少脊髓神經(jīng)損傷，降低斷釘和后凸畸形的發(fā)生[4]。本研究對(duì)本院收治的100例強(qiáng)直性脊髓炎合并脊柱骨折患者進(jìn)行多節(jié)段椎弓根釘置入治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月—2015年1月收治的強(qiáng)直性脊髓炎合并脊柱骨折患者100例，其中男52例，女48例，平均年齡(39.21±2.75)歲，平均病程(17.25±2.21)月；胸腰椎骨折中，應(yīng)力骨折73例，剪力骨折27例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)直性脊髓炎合并脊柱骨折患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎研討會(huì)制定的強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、影像以及病理標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合強(qiáng)直性脊柱合并炎脊柱骨折癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 胸椎骨折患者; ③ 腰椎骨折患者; ④ 胸腰椎脫位患者；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者不同意手術(shù)治療，單獨(dú)采用器械行外固定治療; ② 胸腰椎骨折行前路手術(shù)治療; ③ 胸腰椎脫位行后路節(jié)段椎弓根固定配合器械行外固定; ④ 心、肝等重要器官器質(zhì)性病變患者; ⑤ 藥物過(guò)敏患者; ⑥ 不簽署知情同意書(shū)患者。

1.2治療方法

治療所使用的椎弓根釘棒系統(tǒng)購(gòu)于強(qiáng)生(中國(guó))醫(yī)療器械公司，包含3種規(guī)格，其中椎弓根釘直徑為55、60、65 mm，長(zhǎng)度為40、45 mm。該系統(tǒng)鈦棒以及橫聯(lián)可在復(fù)位同時(shí)提供穩(wěn)定性，生物學(xué)兼容性良好。所有患者進(jìn)行全麻后，采取俯臥式于托架上，胸部使用軟枕隔開(kāi)，腹部懸空，全身固定。在骨折錐體的后正中部位切口，使骨折部位顯露，逐層剝離至小關(guān)節(jié)突的外源和橫突。對(duì)于胸椎骨折患者采用Roy-Camille法進(jìn)釘，而腰椎骨折患者采用人字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)釘。于骨折部位椎體上下用椎弓根釘各固定2～3個(gè)椎體。固定后行X光機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置和骨折椎體的復(fù)位程度。驗(yàn)證后，安裝橫聯(lián)桿，在植骨床上沖洗切口后，進(jìn)行外側(cè)植骨融合，安放引流管后縫合切口。

手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，所用藥物包括抗生素、甘露醇以及甲強(qiáng)龍等。術(shù)后48 h即可拔出引流管，完全臥床休息4周后可佩戴胸腰支架性護(hù)具下床活動(dòng)。出院3個(gè)月后，進(jìn)行X線片檢查以確定愈合情況，驗(yàn)證后可去除護(hù)具。

1.3影像學(xué)檢測(cè)

患者術(shù)后及回訪階段均進(jìn)行正向和側(cè)位的X線和CT檢查，對(duì)于特殊情況患者行MRI檢查。通過(guò)X線片結(jié)果評(píng)估手術(shù)前后骨折椎體形態(tài)變化，評(píng)估椎體康復(fù)情況。通過(guò)CT檢測(cè)術(shù)后椎體以及椎弓根的完整情況，觀察椎弓根釘?shù)奈恢煤凸钦鄄课坏目祻?fù)程度。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 術(shù)后根據(jù)患者雙下肢的運(yùn)動(dòng)情況評(píng)估脊髓神經(jīng)功能。與手術(shù)前相比，若出現(xiàn)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙或原有神經(jīng)功能損失的情況要采取措施處理。采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估：1級(jí)：無(wú)感覺(jué)、無(wú)運(yùn)動(dòng)能力，大小便失禁；2級(jí)：感覺(jué)功能部分喪失，喪失部分運(yùn)動(dòng)能力；3級(jí)：感覺(jué)功能正常，具有大部分運(yùn)動(dòng)能力；4級(jí)：感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)正常。② 胸腰背部疼痛評(píng)價(jià)：痊愈：無(wú)任何疼痛感，行走正常；緩解：偶發(fā)疼痛或頻發(fā)疼痛，腿部麻木有刺痛感，行走無(wú)力，步行距離小于500 m；無(wú)效果：持續(xù)劇烈疼，腿部刺痛，無(wú)法行走。③ 生活質(zhì)量評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括臥床、直立、行走、洗漱、彎腰、坐姿、舉重物、排便、飲食共9個(gè)方面，根據(jù)康復(fù)程度將患者分為可獨(dú)立生活、受限制以及無(wú)法獨(dú)立3個(gè)級(jí)別。

治療過(guò)程中詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)體征和檢測(cè)指標(biāo)，針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀進(jìn)行緊急救治。出院后，每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)1年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

100例患者中，手術(shù)成功99例，成功率為99.00%，手術(shù)失敗1例，失敗率為1.00%。失敗的1例患者均搶救成功，未出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。CT檢查顯示，92例患者椎弓釘位置正確，8例位置略偏，無(wú)穿破內(nèi)壁情況；X線檢查顯示，椎體康復(fù)情況為痊愈者95例，部分治愈者5例，無(wú)恢復(fù)差的患者。

患者術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷癥狀評(píng)級(jí)為1級(jí)者34例(34.00%)，2級(jí)27例(27.00%)，3級(jí)39例(39.00%)，4級(jí)0例(0%)；患者術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷癥狀評(píng)級(jí)為1級(jí)者0例(0%)，2級(jí)1例(1.00%)，3級(jí)25例(25.00%)，4級(jí)74例(74.00%)。患者治療前后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)情況比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。

患者術(shù)前胸腰背部疼痛情況為正常者1例(1.00%)，緩解53例(53.00%)，劇痛46例(46.00%); 術(shù)后恢復(fù)至正常者98例(98.00%)，緩解2例(2.00%)，劇痛0例(0%)。患者治療前后胸腰背部疼痛情況比較有顯著差異(P<0.01)。

患者術(shù)前生活質(zhì)量為正常者15例(15.00%)，受限33例(33.00%)，無(wú)法獨(dú)立52例(52.00%)；術(shù)后為正常者84例(84.00%)，受限11例(11.00%)，無(wú)法獨(dú)立5例(5.00%)。患者治療前后生活質(zhì)量比較有顯著差異(P<0.01)。所有患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，主要是脊柱、髖關(guān)節(jié)等部位發(fā)生病變。強(qiáng)直性脊柱炎患者在發(fā)病過(guò)程中存在骨質(zhì)疏松，肌肉收縮能力變差，表現(xiàn)為椎體骨小梁稀疏并發(fā)生僵硬，出現(xiàn)一定程度的畸變，因此只需要輕微外力作用即可導(dǎo)致骨折，病情嚴(yán)重者甚至發(fā)生自發(fā)性骨折[6-7]。由于骨折發(fā)生部位多涉及前、中、后3柱，因此發(fā)生骨折的部位極不穩(wěn)定，難以治愈。骨折發(fā)生后，患者痛感急劇增強(qiáng)，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。強(qiáng)直性脊柱炎骨折分為應(yīng)力骨折、剪力骨折和壓縮性骨折3種類型，其中應(yīng)力骨折和剪力骨折主要發(fā)生于胸腰椎部位。強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱骨折具有以下的發(fā)病特點(diǎn): ① 表現(xiàn)為前、中、后3柱損失[8]; ② 80%以上應(yīng)力骨折為受到外部高能量沖擊損傷[9]; ③ 剪力骨折往往僅引起骨折脫位，少見(jiàn)神經(jīng)損失癥狀[10]; ④ 骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生節(jié)段性斷裂，嚴(yán)重破壞穩(wěn)定性[11]; ⑤ 患者傷后治療過(guò)程中易出現(xiàn)骨折部位進(jìn)一步移動(dòng)，引起脊髓神經(jīng)損傷加劇[12]。

目前，對(duì)于應(yīng)力性骨折和剪切力骨折患者臨床主張手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇上差異較大。常規(guī)的治療方法主要包括保守治療和植骨方式。保守治療主要在胸或腹膜外椎管通過(guò)減壓、植骨和釘板系統(tǒng)對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定，以及脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定和脊柱前路系統(tǒng)跨骨折部位固定，后路多節(jié)段椎弓根螺釘固定。植骨方式為應(yīng)用自體骨骼治療，在前路利用大塊骨支持，在后路橫突面和椎板表面進(jìn)行植骨。由于受治療方式多樣性的影響，所產(chǎn)生的治療效果也明顯不同[13]。

作者認(rèn)為對(duì)于臨床表現(xiàn)為假關(guān)節(jié)形成，無(wú)椎間體移位的應(yīng)力性骨折和骨折脫位為主的剪力性骨折應(yīng)采用多節(jié)段椎弓根釘置入治療。本研究中，患者采用后路復(fù)位結(jié)合多節(jié)段椎功根釘治療后，使骨折部位得到內(nèi)固定，經(jīng)X光和CT檢查顯示愈后效果良好，脊髓神經(jīng)損失水平較術(shù)前顯著改善(P<0.01)。多節(jié)段椎弓根釘可根據(jù)傷椎應(yīng)力進(jìn)行分布，負(fù)荷生物力學(xué)作用機(jī)制，提高患處穩(wěn)定性，較術(shù)前顯著降低患者胸腰背痛感(P<0.01)。經(jīng)治療出院后，患者生活質(zhì)量得到顯著改善，大部分患者可獨(dú)立生活(P<0.01)。該方法治療脊柱骨折患者安全性高，在治療過(guò)程中和出院隨訪階段均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

綜上所述，作者認(rèn)為采用多節(jié)段椎弓根釘置入治療強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折患者具有一定的臨床療效，值得推廣使用。

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中圖分類號(hào):R 593.23

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-118-03

DOI:10.7619/jcmp.201605037

收稿日期:2015-11-25