兒童閉合性腎損傷89例臨床分析

解　靜，彭　強，劉　銘

(西南醫科大學附屬醫院小兒外科, 四川 瀘州　646000)

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兒童閉合性腎損傷89例臨床分析

解靜，彭強，劉銘

(西南醫科大學附屬醫院小兒外科, 四川 瀘州646000)

[摘要]目的：探討兒童閉合性腎損傷的臨床診斷和治療。方法：回顧性總結我院89例兒童閉合性腎損傷的臨床診療資料，分析其受傷病因、臨床表現、治療方法、并發癥及預后。結果：89例兒童閉合性損傷患者中，單純腎損傷62例，聯合傷27例。肉眼血尿51例(57.30%)，鏡下血尿22例(24.72%)，無血尿16例(17.98%)。CT檢查89例均診斷不同程度的腎損傷。保守治療81例，手術治療8例。行腎包膜修補術1例，腎動脈栓塞術4例，滲尿血腫引流術2例，腎臟切除術1例。結論：兒童腎損傷經影像學檢查均可及時、準確診斷，CT優于B超，增強CT檢查是診斷的金標準。大部分閉合性腎損傷患兒可通過保守治療治愈，少數腎破裂伴活動性大出血致失血性休克患者可行介入栓塞治療。

[關鍵詞]兒童；閉合性腎損傷；診斷；治療

近年來，兒童腹部閉合性損傷中腎損傷的發病率逐年上升。準確診斷、治療腎損傷對腎功能的維持和恢復極其重要。本文選取2009年3月至2015年3月就診于西南醫科大學附屬醫院小兒外科閉合性腎損傷患兒89例，結合其臨床資料進行總結分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組89例兒童閉合性損傷患者，其中：男58例，女31例；年齡5～14歲，平均8歲。按損傷原因分類：車禍傷46例，墜落傷23例，摔傷20例；按部位分類：左側52例，右側32例，雙側5例。單純腎損傷62例，聯合傷27例(伴腦外傷者5例，伴胸外傷者11例，伴腹腔其他臟器損傷者如肝挫裂傷、脾挫裂傷、腸穿孔等21例，伴骨折者5例)。89例中：合并輸尿管損傷1例，合并膀胱尿道損傷1例；按美國創傷協會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)標準對腎外傷分級：Ⅰ級腎挫傷40例，Ⅱ級腎挫裂傷17例，Ⅲ級腎實質裂傷22例，Ⅳ級實質嚴重挫裂傷9例，Ⅴ級腎臟嚴重粉碎或腎蒂撕裂傷1例；傷后就診時間2 h至5 d；住院天數6～30 d，平均住院14 d。全組患者最后均治愈出院，無死亡病例。

1.2臨床表現全組病例中，均有不同程度的失血改變，重度貧血13例(占14.61%)，中度貧血35例(占39.33%)，輕度貧血41例(占46.07%)，其中失血性休克11例，均表現為不同程度的急性失血貌、急性痛苦病容，部分伴惡心、嘔吐。全組患者體格檢查均有患處皮膚擦傷或破損，但無腹壁開放性創口；傷側腰背疼痛、飽滿伴叩痛；腰部包塊11例(占12.36%)，腹膜刺激癥狀21例(占23.60%)；其中1例合并腸穿孔和1例骨盆骨折和腹膜后巨大血腫有全腹膜炎體征。尿檢：肉眼血尿51例(占57.30%)，鏡下血尿22例(占24.72%)，無血尿16例(占17.98%)。

1.3診斷與治療根據患者病史及臨床表現可初步判斷為腹部閉合性損傷。診斷方法：⑴詢問病史，特別是受傷部位；⑵詳細的體格檢查；⑶實驗室檢查，包括紅細胞、血紅蛋白計數、紅細胞壓積、肉眼血尿、鏡下血尿；⑷按不同病情選擇不同的影像學檢查手段。所有患者均在入院后4 h內明確診斷，其中：85例行B超檢查，提示腎損傷者79例，腎未見明顯異常者6例；CT檢查89例，均診斷為不同程度的腎損傷；21例患兒行靜脈腎盂造影(intravenous phelogram，IVP)檢查，造影劑外溢6例。根據病情，81例采取保守治療，8例采取手術治療。

2結果

兒童閉合性腎損傷的治療方式詳見表1。

表1　兒童閉合性腎損傷的治療方式

81例行保守治療：患者絕對臥床，監護生命體征，以止血、抗休克等措施，預防性抗生素，留置尿管，觀察紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積等指標的變化，觀察有無血尿及局部情況變化。8例手術治療：根據病情行腎修補手術1例，行腎動脈栓塞術4例，行滲尿血腫引流術2例，行腎臟切除術1例。4例行腎動脈栓塞術患兒均因損傷達Ⅳ級、Ⅴ級，且合并嚴重的失血性休克、持續性大出血，無法通過保守治療控制，因而選擇介入治療，術后出血均得到控制。1例腎修補患兒為合并腸穿孔者，行開腹手術，術中同時修補腎包膜。1例行腎切除術患兒為術前診斷為Ⅳ級損傷，并合并腎血管損害，局部血腫形成，術后出現頑固性高血壓，經B超、血管造影等檢查提示腎缺血壞死萎縮，最后手術切除。1例尿外滲合并高熱、感染者，引流后恢復，1例患兒保守治療后腎周血腫機化壓迫腎臟，行血腫清除。

81例患者行保守治療后病情穩定，1～4周后血尿完全消失，平均住院時間14 d。8例手術患者手術順利，術后恢復尚可，臨床治愈出院。出院患者中獲得隨訪85例，隨訪時間為1個月至6年。有4例介入栓塞治療患者復查腎掃描均提示患腎失功和萎縮。1例保守治療的Ⅳ級患者1年后隨訪發現單純性腎萎縮。其余患兒復查尿常規、腎功、CT均恢復良好。

3討論

3.1腎損傷的原因腎損傷發生率在兒童腹部外傷中約為8%～10%，在兒童泌尿系統損傷中占了較大比例。兒童腎損傷多為閉合性損傷，大多與直接暴力有關，如上腹、腰部或腎區受到外力的撞擊、腰側部受到車禍等擠壓或間接暴力(如墜落傷)所致。腎臟解剖位置隱蔽而深在，周圍有臟器和肌肉的保護一般不易受傷，但兒童的腎臟較成人體積相對較大，周圍缺乏脂肪組織，且腰部肌肉不夠發達，腎實質較脆弱，腎包膜發育不全，腎周脂肪囊發育欠佳，第11、第12肋骨骨化不全，故其保護和緩沖作用不如成人，使得兒童腎損傷的發生率大于成人。本組89例患者年齡范圍在5～14歲，該年齡組兒童活動度大，外傷風險更高。

3.2腎損傷的診斷腎損傷診斷按照AAST標準分級[1]：腎挫傷或包膜下血腫為Ⅰ級；腎周圍血腫局限在腹膜后或腎皮質裂傷<1.0 cm，無尿外滲為Ⅱ級；腎皮質裂傷>1.0 cm，無尿外滲為Ⅲ級；腎實質裂傷超過皮髓交界處，并進入集合系統，腎段動靜脈損傷為Ⅳ級；腎碎裂傷、腎蒂撕裂、腎動脈血栓形成為Ⅴ級。

兒童閉合性腎損傷的診斷并非難事，但如何盡早準確地判斷腎損傷的程度和范圍顯得極其重要。明確的外傷史，而貧血、血尿、腰腹部包塊及血腫的存在為泌尿系統的檢查提供了依據，再通過B超、IVP、CT等檢查確診腎損傷的范圍及程度。特別需要強調的是排除其他合并性損傷的干擾，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積下降的程度往往與腎損傷的程度一致，可作為腎損傷臨床診斷的重要依據，還可作為治療方法選擇及治療效果評估的重要參考指標。血尿與腎損傷程度并不一致，而與腎損傷部位有關[2]。B超檢查具有普及、無創、價廉等優點，且能行腹部臟器檢查，及早發現其他臟器損傷。但B超檢查亦有一定局限性，對腎損傷程度的判斷存在一定誤診率[3]。本組85例病例行泌尿系B超檢查，其中79例診斷腎損傷，診斷符合率92.94%。IVP適用于病情穩定的患者，但準確性較差，對輕度腎損傷、腎挫傷的意義不大[4]。腎掃描可在隨訪中幫助準確了解腎功恢復情況。CT檢查擁有無創、迅速、準確的特點，尤其是對于腎周血腫和尿外滲的檢查準確性較高[5]，同時還可診斷血管損傷及腹腔內臟的損傷，若患兒病情危重，CT可作為首選檢查方法[6]。CT檢查不僅能提高閉合性腎損傷的檢出率和準確性，同時對臨床分級能夠準確定位，通過增強延遲和三維重建技術提高CT對腎損傷分級診斷地準確率，以及區分腎損傷與周圍器官損傷，為臨床醫生了解病情和解決的方案提供可靠依據。本組89例患者，全部行腎CT檢查，均發現不同程度腎損傷，診斷符合率100%。

3.3腎損傷的治療治療原則是在保障患者生命的前提下，最大限度地保存腎功能，減少并發癥、后遺癥，但在Ⅲ～Ⅳ級腎損傷的治療存在較多爭議。大多數腎損傷的組織血運并未完全破壞，且修復能力強，經保守治療后有望自行愈合。Jacobs等[7]研究認為，Ⅲ級以下的腎損傷應首先保守治療。Aragona等[8]研究認為，Ⅲ～Ⅳ級閉合性腎損傷的患者若血流動力學穩定，保守治療可更好地保存腎功能。Smoliar等[9]研究表明腎損傷分期為Ⅰ～Ⅳ級保守治療的成功率為98.2%。也有研究[10]表明，小兒腎損傷無論損傷等級都應選擇保守治療，當出現危及生命的腎出血時，才選擇手術治療。McGuire等[11]認為，高分級的腎損傷可通過保守治療獲得成功，但Ⅴ級仍需要手術治療。部分學者認為早期的手術探查可能加重腎損傷的程度，尤其在打開后腹膜清理血腫時可能會造成血壓的不穩定，可導致被迫行腎切除的后果[12]。部分學者則認為早期手術修復破裂的腎臟、清除血腫、引流尿液等可降低繼發性出血及感染等并發癥出現。

筆者認為，針對Ⅰ級、Ⅱ級兒童閉合性腎損傷可直接行保守治療，具體措施包括：患者絕對臥床2～4周，止血、抗休克、預防性抗生素、留置尿管，觀察患者生命體征、腹部包塊、血常規、血尿的變化情況。傷后4～6周腎臟才趨于愈合，此時復查B超、CT較為適宜，恢復后2～3月避免重體力勞動、競技運動，定期隨訪，復查B超或CT。而對于Ⅲ～Ⅳ級閉合性腎損傷患兒可先予以保守治療，并密切觀察患兒的生命體征等，如發生生命體征不平穩，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積持續下降，血尿顏色持續加深，腰部腫塊進行性增大，則需及時復查B超、CT。動態監測傷腎的情況，根據病情的變化而選擇手術時機及手術方式。隨著選擇性腎動脈栓塞技術的發展，腎動脈造影和選擇性栓塞已用于診治各種原因所致的腎外傷出血，可明確出血的原因及部位，同時能完成其治療，已成為閉合性腎損傷治療的重要方法[13]，這也更利于保存腎組織及腎功能[14]。但筆者認為，當患者后腹膜血腫和腹膜后搏動性腫塊持續增大、休克無法控制、腎動脈栓塞治療無效或出現腎動脈血栓形成、嚴重的尿外滲或腎周感染等情況下可考慮行手術探查，但對手術的選擇應慎重，同時做好切除患腎的準備。而對于Ⅴ級閉合性腎外傷，則更傾向于急診手術探查或介入栓塞治療。但需注意的是，兒童腎血管細小、腎血流分段性不突出和側支血供差，臨床上常難以達到血管超選栓塞，故對嚴重腎破裂傷的患者，栓塞后常會導致患腎完全失去功能和萎縮，須在術前慎重考慮其適應證并與家屬及時有效溝通，避免出現醫療糾紛。

腎損傷并發癥較多，且有些并發癥可導致腎功能喪失，所以腎損傷后隨訪至關重要，特別是重度腎損傷，須每3月隨訪1次，直至完全治愈。絕大多數閉合性腎損傷患者經保守治療，長期隨訪，腎損傷治愈，腎功能恢復。高血壓為閉合性腎損傷的遠期并發癥之一。腎損傷后高血壓的發生率較高，為1.5%～9%[15]，可能與腎創傷后血供不足，動靜脈瘺、腎萎縮及動脈瘤相關，上述情況導致血液供應不足，腎臟血流灌注不足，引起高血壓。腎損傷早期發現高血壓，須及時處理，大多數腎損傷能治愈，腎功能亦可恢復。

總的來說，兒童腎損傷經影像學檢查均可及時、準確診斷，CT優于B超，增強CT檢查是診斷的金標準。大部分閉合性腎損傷患兒可通過保守治療治愈，少數腎破裂伴活動性大出血致失血性休克患者可行介入栓塞治療，但術后常導致患腎失功和萎縮，故該方式選擇應慎重，應重視腎血管損傷對患腎帶來的危害。

參考文獻：

[1]MOORE EE,SHACKFORD SR,PACHTER HL, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney[J]. J Trauma, 1989, 29(12): 1664-1666.

[2]項明峰，李文斌，潘正躍，等．腎損傷的診斷與治療(附102例報告)[J]．實用臨床醫學，2011，12(6)：35-37．

[3]吳樂軍，吳應虬，陳谷泉，等．超聲造影在閉合性腎損傷分級診斷中應用價值研究[J]．浙江創傷外科，2013，18(3)：432-434．

[4]黃斌，王兵．閉合性腎臟損傷影像診斷的對比分析[J]．創傷外科雜志，2000，2(1)：37-53．

[5]VIOLA TA. Closed kidney injury[J]. Clin Sports Med, 2013, 32(2): 219-227.

[6]張健，郭新友．CT對腹部閉合性損傷診斷價值的研究[J]．現代醫用影像學，2015，24(1)：31-34．

[7]JACOBS MA, HOTALING JM, MUELLER BA, et al. Conservative management vs early surgery for high grade pediatric renal trauma--do nephrectomy rates differ?[J]. J Urol, 2012, 187(5): 1817-1822.

[8]ARAGONA F, PEPE P, PATAND, et al.Management of severe blunt renal trauma in adult patients: a 10-year retrospective review from an emergency hospital[J]. BJU Int, 2012, 110(5): 744-748.

[9]SMOLIAR AN, ABAKUMOV MM. Diagnostics and treatment of renal injury after closed abdominal trauma[J]. Khirurgiia (Sofiia), 2013(5): 26-30.

[10]BALCIOGLU ME,BOLEKEN ME,CEVIK M,et al.Blunt renal trauma in children: a retrospective analysis of 41 cases[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2014, 20(2): 132-135.

[11]MCGUIRE J, BULTITUDE MF, DAVIS P, et al. Predictors of outcome for blunt high grade renal injury treated with conservative intent[J]. J Urol, 2011, 185(1): 187-191.

[12]BROGHAMMER JA,LANGENBURG SE,SMITH SJ,et al.Pediatric blunt renal trauma:its conservative management and patterns of associated injuries[J].Urology,2006,67(4):823-827.

[13]張秉鴻，王亮，楊偉，等．超選擇性腎動脈栓塞術治療經皮腎鏡取石術后遲發性大出血[J]．華西醫學，2015，30(1)：42-44．

[14]朱結輝，何乾文，顧明，等．經皮腎鏡取石碎石術術后大出血的介入治療[J]．中國介入影像與治療學，2011，8(1)：18-21．

[15]唐學志，程大鵬．閉合性腎損傷116例診治分析[J]．中國誤診學雜志，2007，7(28)：6852-6853．

Clinical Analysis of Pediatric Blunt Renal Trauma in 89 Cases

XIE Jing,PENG Qiang,LIU Ming

(Pediatric Surgery Department of Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Sichuan Luzhou646000，China)

[Abstract]Objective:To explore the clinical diagnosis and treatment of pediatric blunt renal trauma.Methods:The clinical data were retrospectively summarized in 89 cases of Pediatric blunt renal trauma in our department,such as the etiologies,clinical features,treatments,complications and prognosis.Results:In the 89 cases pediatric blunt renal trauma, there were 62 cases pure renal trauma,27 cases multipl site trauma.There were gross hematuria(57.3%),microscopic hematuria(24.72%),no hematuria(17.98%).All the cases with different degree of renal trauma were diagnosed by CT examination. Among them,81 cases got conservative management. 8 cases got operative management,and there were 1 case of renal capsule repair operation,4 cases of renal artery embolization,2 cases of urine leakage hematoma drainage operation and 1 case of renal resection.Conclusion:Pediatric blunt renal trauma can be diagnosed accurately by imaging examination. CT is superior to ultrasound exam，Enhanced CT examination is the gold standard of diagnosis.Most pediatric blunt renal trauma can be cured by conservative management and a few of kidney rupture cases with active bleeding shock can be cured successfully by intervention embolization.

[Keywords]children;blunt renal trauma;diagnosis;treatment

(收稿日期：2015-07-27)

[中圖分類號]R726.9

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.015

通信作者：彭強，pengqiangpq@sina.com

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160316.1313.002.html