“醫藥分開”的主要思路與利弊探討

周利鑫

【摘要】隨著新一輪的醫藥衛生體制改革的不斷深入，我們提出了要尋求有效手段來逐步改革“以醫補藥”的機制。近些年來，通過“醫藥分開”的實施，已經在一定程度上解決了百姓“看病難、看病貴”的社會問題。我國各地區在執行“醫藥分開”的模式時，基本上能夠結合當地的具體實際情況開展實踐，取得了顯著的效果，但仍然存在一些問題有待解決。本文針對“醫藥分開”制度的落實情況，闡釋了“醫藥分開”的主要思路與利弊情況，并且詳細分析了不同思路，給予了一定建議，希望能為今后開展“醫藥分開”政策提供一定幫助。

【關鍵詞】醫藥分開 主要思路 模式 利弊分析

一、引言

2012年1月5日全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺提出了公立醫院改革目標，即“爭取‘十二五期間在全系統穩妥有序地革除以藥補醫弊端”，在此基礎上，提出了明確的時間表，這意味著“醫藥分開”成為公立醫院改革的主要路線?！搬t藥分開”制度的實施，使公立醫療機構成為真正的非營利機構，讓醫生通過自身的技術獲取適當的經濟報酬，提高公立醫療機構的服務質量與效率，解決人民“看病難、看病貴”的難題。根據各地區的不斷探索，“醫藥分開”制度的現行模式主要有收支兩條線、支付方式改革、藥品零差率、藥房托管、藥方獨立五種。本文就這五種模式的利弊展開探討。

二、“醫藥分開”的主要模式與利弊

（一）收支兩條線

（1）收支兩條線管理模式是指醫院藥品收支結余全部上交區域管理中心（衛生行政部門），經區域管理中心考核后，統籌安排，以“藥事服務補貼”的方式合理返還，按照考核結果實施預算管理，確定醫療機構可分配總量。

（2）優點：收支兩條線管理模式能將醫院的藥品收入與個人收入完全隔離，在一定程度上弱化了醫療機構的趨利行為，該模式下，醫院不再給科室下達任務，醫生的經濟收入也不再與經濟指標掛鉤，為患者診療時更多的是以其具體情況使用適當的藥物，從而重塑醫生與醫院的形象。另外，該模式能夠提高政府機關對醫院的監管效率，即政府掌控的醫院的經濟命脈，對醫院的約束力增強，促使醫院對政府的政策目標更好的貫徹落實。

（3）缺點：盡管醫院藥品收入上繳，醫生的工資報酬不再與藥物金額相關，在一定程度上壓制了醫生不恰當的用藥行為，但并沒有解決藥物價格虛高的問題，醫生仍可能通過多種途徑收取回扣；再者，醫生工資與用藥金額不掛鉤，很大程度上降低了醫生的工作積極性，工作效率低下，容易出現推諉工作與磨洋工的不良現象；“藥事服務補貼”返還時間過長，可能導致醫院流動資金緊張，造成醫院的某些醫療項目由于資金不足中斷，最終損害患者利益；醫院的資金由政府規劃，可能導致醫院院長為了獲得較多的撥款將精力放在討好政府官員上，而非專心經營醫院，不利于醫院長遠發展。

（二）支付方式改革模式

（1）支付方式改革模式是指改變原來按項目付費的主導地位，推行總額預付、按人頭付費、按病種付費等付費方式改革。

（2）優點：同時切斷了用高價藥、多用藥對醫院、醫生的激勵，新支付方式下，將原有的藥物收入變成了既定醫療服務收入下的成本，用高價藥、多用藥將導致醫院藥物成本增加，超過標準或被處罰，直接影響到醫生的工資與醫院收入，最大程度上壓低了藥物價格；新的支付方式在增強醫保約束作用的同時，還增強了醫院之間的競爭，促使醫院間形成良性的競爭機制，讓醫療服務的效率與質量不斷提升，最終讓患者受益。

（3）缺點：相對于其他“醫藥分開”模式而言，支付方式改革模式的基礎性工作投入量大，醫療工作不同于其他工作，其具有較大的不確定性，新的支付方式不同意被定性定量，為了使標準合理，需要大量的數據進行周密的計算，耗費的人力、財力、物力較大；該種模式還可能造成診斷升級、分解住院等現象的發生；還容易導致服務內容減少、服務標準降低等現象；總額預付的方式可能致使發生服務提供不夠，推諉重癥患者的行為。

（三）藥品零差率銷售

（1）藥品零差率銷售模式是指對醫院的藥物按進價進行零差率銷售，醫院因此減少的部分合理收入可通過適當政府補貼、醫保基金支付、增設要是服務費、提高部分醫療技術服務價格等方式給予統一補償。藥品零差率銷售模式是對社區居民的慢性病藥物、常用藥物實行的。

（2）優點：取消藥物加成，直接的使藥物價格降低，緩和了患者的用藥經濟負擔；不同等級的醫生收費差距加大、醫療服務價格的提高也有利于醫療資源配置的優化；另外，該模式有利于推動醫院藥事工作由“保障供應型”轉變為“技術服務型”，取消藥品加成，醫院的收入同藥品銷售脫節，促進醫院調動資源進行臨床藥學的工作；有效分流了大醫院的病源。

（3）缺點：藥品零差率銷售模式與收支兩條線管理模式類似，無法徹底切斷醫生、醫院的灰色收入；醫院的收入大幅減少，政府補償較少將直接影響醫院的長期發展；患者的醫療費用沒有降低；醫院成為“大藥店”。

（四）藥房托管

（1）藥房托管是指醫療機構采用合同形式將藥方委托給專業的醫藥銷售企業進行管理經營，采取市場化運作，受托管理企業必須保證醫院臨床的使用藥物能夠及時供應并保證質量，同時將藥房收入按照事先規定的比例返還給醫院。

（2）優點：醫院對藥物銷售的趨利現象和醫藥購進與銷售中的商業賄賂行為得到了一定程度上的抑制；藥品的經營服務質量與服務態度改善較為明顯；醫院經營管理顯著增強，醫院管理階層將更多的精力集中在提高治療技術與服務質量上。

（3）缺點：醫院在藥品的購進與銷售方面仍然存在利益關系，并且在藥品收入的分配上存在難以解決的矛盾；發生用藥糾紛時，責任主體的判定難以確定；與收支兩條線管理模式和藥品零差率銷售模式相同，沒有完全切斷醫生、醫院與藥品銷售企業的利益關系，醫生、醫院仍然存在灰色收入。

（五）藥房獨立模式

（1）藥房獨立模式是指藥房從醫院中獨立出來，其具體做法是以市為單位建立醫療機構藥品管理中心，由衛生行政部門全額撥款并加以管理，對全市公立醫院的藥品進行統一的購進與銷售管理。

（2）優點：就理論而言，該模式切斷了醫生、醫院與藥品銷售企業之間的利益關系。藥品中心采購藥品時采用招標采購的方法，消除了醫院自行購進、銷售藥品背后的灰色交易，另一方面，醫院的代收的藥物銷售收入納入收支兩條線管理，很大程度上弱化了醫院的趨利動機；此外，藥房獨立使藥師的報酬與醫院不再掛鉤，對日常工作中審核、調控醫生處方有促進作用，從根本上實現藥師與醫生之間的分工合作、相互監督的目標；再者，該模式有利于降低藥品采購的價格，最終減輕了患者的經濟負擔。

（3）缺點：藥品中心和醫院之間的分配問題與利益關系存在問題；在局部地區容易形成藥品經營壟斷的現象；藥房獨立之后，醫院用藥可能會脫離了專業藥師的監督與管理；建立新機構，如果交易操作不透明，容易滋生更嚴重的腐敗問題，讓藥品供應方能夠優新的尋租空間；急救情況下，緊急用藥和特殊用藥必須要經過藥管中心的審批，手續復雜繁瑣，極易引起患者及其家屬的不滿情緒，嚴重時可能錯過最佳救治時間，加深醫患矛盾，有損醫院形象。

三、“醫藥分開”的建議

“醫藥分開”的不同模式在實行過程中，都必須由配套的政策扶持，僅僅把醫療與藥品分開，沒有相關的財政、醫保方面的調整措施，難以達到減少患者經濟負擔的目的。因此，必須注意相關政策的制定與實施。

四、總結

“醫藥分開”的實行是一個較為漫長的過程，不論采用哪種模式都可能出現效果不明顯而大眾期望值過高的現象。因此，在“醫藥分開”改革推行的過程中，政府要制定或補充相應的配套政策，同時，公立醫院要自覺促進合理用藥，提高醫院的醫療服務質量，加強自身管理，以便促成良好醫療服務局面的形成。

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